河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院
【摘要】目的：比较分析老年股骨转子间骨折抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)与股骨近端解剖锁定板内固定治疗的疗效。方法：收集老年股骨转子间骨折100例，根据术式将患者分为PFNA组和对照组，每组50例。对照组采用股骨近端解剖锁定板内固定，PFNA组采用PFNA内固定。比较两组患者的手术时间、术中出血量、下地活动时间和术后骨折愈合时间及髋关节功能恢复情况。结果：PFNA组的手术时间、术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，下地活动时间、术后骨折愈合时间略短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PFNA具有操作简便，创伤小，固定稳定性好，利于术后早期进行功能锻炼，骨折愈合快等优势，故PFNA是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
【关键词】股骨转子间骨折；抗旋股骨近端髓内钉；股骨近端解剖锁定板
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-011-02
股骨转子间骨折是老年人群较多见的髋部损伤疾病，其占全身骨折的3％～4％[1]。其治疗有保守治疗和手术治疗，前者需长期卧床，全身并发症发生率高，病死率约为15％～20％[2]，后者能使患者在早期进行康复锻炼，降低并发症及死亡率。手术治疗术式包括动力髋螺钉、抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)及股骨近端锁定解剖钢板等，然而这些术式的疗效的优劣尚无统一结论。本研究对100例老年股骨转子间骨折患者采用PFNA或股骨近端锁定解剖钢板内固定治疗，比较两种术式的效果，为老年股骨转子间骨折的临床治疗提供参考。
1 对象和方法
1.1 研究对象 收集2013年11月至2015年10月在我院骨科接受手术治疗的老年股骨转子间骨折100例，患者纳入标准：患者年龄61～85岁，依从性好的新鲜骨折患者，无内固定治疗禁忌证、相对禁忌证。排除标准：伴有内固定治疗禁忌证、相对禁忌证患者。根据术式将患者分为PFNA组和对照组，每组50例。对照组男27例，女23例；年龄61～85岁(68.2±3.2) 岁；左侧骨折35例，右侧骨折15例；受伤原因：碰撞伤29例，跌倒伤21例；按照AO/OTA分型:A1 25例、A2 14例、A3 11例。PFNA组男26例，女24例；年龄61～84岁(68.4±3.5) 岁；左侧骨折36例，右侧骨折14例；受伤原因：碰撞伤28例，跌倒伤22例；A1 24例、A2 16例、A3 10例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等资料对比无显著性(P>0.05)。
1.2 方法
(1) 术前准备： 患者入院首日即行患肢牵引，卧气垫床预防压疮，给予预防性抗生素，术前进行各项检查，排除手术禁忌证。积极治疗并发症，控制血压、血糖等针对性治疗。
(2)手术方法：
PFNA 组患者取仰卧位，以足固定器牵引复位，通过C臂X线机观察复位满意后在大转子上缘4～5 cm处行一纵切口，长约3cm，牵开臀中肌置入套筒，在大转子顶点偏后方骨髓腔内置入1枚导针。沿导针对股骨近段开口扩髓，并置入PFNA 主钉，C臂X线机透视下调整插入远端的方向和深度。沿股骨颈中轴打入导针。将螺旋刀置于正位X线片上中股骨颈中心或中、下1／3，侧位X线片中股骨颈的中心。透视调整导针的位置和深度，测量旋转刀片长度，于股骨外侧皮质扩孔，打入旋转刀片并加压锁定，锁定远端螺钉，锁入尾帽。被动活动患髋关节正常后，用生理盐水冲洗切口，常规留置引流管，闭合切口。
对照组患者取仰卧位，以足固定器牵引复位，通过C臂X线机观察复位满意后在大转子上缘2 cm处大腿近端作一切口，暴露骨折处和股骨大转子部，探查并复位骨折，对移位大的骨块尽可能解剖复位，用拉力螺纹固定。复位满意后用解剖钢板贴附于股骨大转子与股骨干外侧，并用克氏针固定防止钢板移位。于钢板近端固定螺孔内用3枚导针向股骨颈方向钻入股骨头颈内，注意导针尖在关节面下2 cm不钻穿股骨头。拔出克氏针，取3枚与导针进入长度相同的螺钉拧入股骨头颈内。以C臂X线机透视下将螺钉固定骨折远端，复查满意后，被动活动患髋关节正常，用生理盐水冲洗伤口，常规留置引流管，闭合切口。
1.3术后处理：
两组患者于术后给予常规抗感染、止痛、抗骨质疏松、抗下肢静脉血栓形成等常规治疗。术后1周内行X线片，每隔4周复查1次，当骨折愈合时进行部分负重锻炼，骨折愈合后完全负重。当骨折线完全消失、负重无痛时表明骨折愈合。
1.4 疗效评估 观察两组的手术时间、术中出血量、下地活动时间和术后骨折愈合时间及髋关节功能恢复情况。髋关节功能采用Harris髋关节功能评分[3]评定：优：骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节功能恢复正常。良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节功能基本恢复正常。可：骨折愈合，髋部疼痛明显，无法下床活动。差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛难忍，无法下床活动。
1.5统计学处理 计量资料用(±s)描述，用t检验，频率资料用%表示，用x2检验，以P<0.05为差异有显著性,软件选用SPSS21.0。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 PFNA组的手术时间、术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，下地活动时间、术后骨折愈合时间略短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3 讨论
转子间骨折是股骨近端较多见的骨折类型，常见于老年患者。老年人常伴有骨质疏松症，这是导致骨折的常见原因。转子间骨折保守治疗难度大，不宜解剖复位，病残率高，且因长期卧床可引起压疮、心脑血管意外、坠积性肺炎等严重并发症。近年来，随着手术治疗的广泛应用，其治疗上的优势逐渐显现，其可使患者在早期进行功能锻炼，可预防因保守治疗长期卧床所致的多种并发症，改善患者的生活质量。许多研究报道，若患者身体状况允许，手术内固定是此类骨折的首选方法[4]。手术内固定主要有DHS、Gamma钉、抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)及股骨近端锁定解剖钢板等，但使用何种术式仍存分歧。PFNA 与股骨近端解剖钢板手术操作简便，即便是粉碎性骨折仍能获得良好的复位效果。
股骨近端锁定解剖钢板具有内固定支架相似的作用，其以股骨近端解剖形态为基础进行设计，术中不用塑型，可按骨折线长度选用合适钢板，其顶端3 枚松质骨锁定螺钉与正常生理颈干角相符，从而避免了髋内翻，增强股颈干角的稳定性，从而预防骨折近端的旋转[5]；加之钢板与螺钉结合为整体，锁定螺钉均摊所承受的应力，减轻骨的切割力，降低螺钉穿出股骨头的风险[6]。另外钢板近端拧入多枚松质骨螺钉，从而提高股骨近端的稳定性，且这种稳定性不依赖钢板与骨表面的压力，钢板与骨表面间有间隙，通过有限切开，减少骨膜的剥离，尽量保留骨折端的血供，利于术后骨折愈合[7]。
PFNA是一种髓内固定术式，其生物力学特性更接近于生物负重力线，能承担大部分经股骨近端的负荷，使股骨距区压应力大为减少，且力臂内移，从而有效减轻钉棒结合处张或压应力，因此小转子移位一般不用另行复位固定，同时利于早期功能锻炼和骨折愈合[8]。PFNA的头钉是直径螺旋刀片，其用自旋方式对骨质产生填压作用，从而保留了骨量；螺旋刀片有宽大的表面积，对伴有骨质疏松症的老年患者尤其适用，当PFNA完成切片锁定后，不易退出，它属于自锁加压设计，可控制刀片及股骨头旋转，使骨折间隙复位，降低骨折不愈合及畸形愈合风险。主钉有6度外偏角，易从大粗隆顶部置入；远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定，从而缩短了手术时间，减少透视次数；另外，其独特的尖端及凹槽设计，方便了 PFN A 插入，避免了局部应力集中。大量研究表明，PFNA 固定在生物力学和技术方面比股骨近端锁定解剖钢板术式具有较明显的优势[9]。
本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中出血量明显低于对照组，说明PFNA手术操作简便，创伤更小，因此明显缩短了手术时间，减少了术中出血量，更符合微创手术原则。结果还显示，PFNA术的优良率略高于股骨近端锁定解剖钢板术，但无统计学差异，其原因可能是样本量偏小所致。
总而言之，PFNA、股骨近端锁定解剖钢板均是老年股骨转子间骨折的有效治疗手段，但PFNA具有操作简便，创伤小，固定稳定性好，利于术后早期进行功能锻炼，骨折愈合快等优势，故PFNA是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
参考文献
[1]罗公瑾,高亚东. DHS与PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的对照研究[J].中国医药指南,2012,71(2):40-41.
[2]陈昭心,梁伟,潘李德. PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国现代医生, 2014,52(12):78-79.
[3]程刚,刘耀明,贺云飞,等. LcP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学, 2012,23(3):105-106.
[4]周荣,高峰. 股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志 ,2008,14(6):62-63.
[5]尚松,蒋赞利. 股骨转子间骨折内固定失败的相关危险因素分析[J].东南大学学报（医学版）2013,32(3):62-63.
[6]陈德喜,万修阳,郎继孝,等. 高龄股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较[J].中国矫形外科杂志,2006,14(6):99-100.
[7]周业松,张道前,邵卫东,等. 动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析及对策[J].中国全科医学, 2010,13(24):45-46.
[8]曾凡营,张勇,刘文杰,等. 人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折临床效果分析[J].中国全科医学2009,64(8):64-65.
[9]仇如来，杜桂夏，汪来杰，等.动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节置换修复老年股骨转子间骨折[J] .中国组织工程研究，2014，76(48):805-806.
论文作者:侯洪涛,刘立平,仝昭方
论文发表刊物:《系统医学》2016年12期
论文发表时间:2016/10/8
标签：股骨论文; 转子论文; 近端论文; 钢板论文; 患者论文; 螺钉论文; 老年论文; 《系统医学》2016年12期论文;