宁南县人民医院质控办 四川宁南 615400
【摘 要】病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。在电子病历环境下，抓好系统建设的基础性工作，提高首页信息质量，努力促进病案首页数据源、医疗信息资源库作用的发挥。
【关键词】电子病历；首页信息质量；基础
病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案管理不仅指纸质病历档案的管理，在大数据时代，病案首页信息的管理也尤为重要，在电子病历环境下，抓好系统建设的基础性工作，提高首页信息质量，努力促进病案首页数据源、医疗信息资源库作用的发挥。病案首页管理系统的直接使用者是病案管理与统计人员，了解医院的病案管理工作情况，有一定实践经验，熟悉首页的具体填报规范与要求。因此，在电子病历系统上线时，应有病案管理专业人员参与或协助完成病历首页管理相关系统的建成和功能完善。
1 规范电子病历首页系统运行环境
1.1建立功能完善的电子病历系统
首先应在基本功能完善的HIS（医院管理信息系统）环境下，依据《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等规范要求下建立电子病历系统，完善基础功能、诊疗信息管理功能、医疗质量管理与控制功能、电子病历系统接口功能等。电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。
1.2规范首页模版
根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），以及《四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页（2014）的通知》（川卫办发〔2015〕135号），在医生站启用标准四川版新首页模板，并有病案管理专业人员参与和协助信息科逐项认真核实页面内容及基础信息，如，医疗机构信息是否准确，首页项目是否缺失或错误等。
1.3适当增加版面内容
根据日常报表要求，结合医院工作实际，在保证原有项目不删改的情况下，在病案系统适当调整和增加一些项目，如，为方便妇幼分娩报表信息的提取，增加分娩信息，当患者为产妇时要求填写；为统计门诊医生工作量，增加收住院门诊医生一栏；以及病历的分型等内容。
1.4标准疾病与手术代码
病案首页是医院的医疗信息资源库，在大数据时代，必须打破信息孤岛的格局，使信息资源能够共享，因此医疗机构应该做到病案首页数据的完整、规范、及时上报。同时，在医疗付费方式改革的大环境下，DGRS势在必行，其中最重要的基础工作是疾病编码与手术编码，因此医疗机构应该使用标准的代码库。四川省卫计委在2017年初已发布国际版《疾病分类与代码国际版》、最新版《手术操作分类与代码》，医疗机构通过“四川省卫生计生统计新一代数据综合采集与决策支持系统”下载使用，做到编码库“三统一”，即医生站、病案系统、直报网中编码要统一。
2 完善电子病历首页系统审核功能
病案管理系统首页录入的设置，应在信息科的主导下，有医务科、财务科、病案管理专业人员等的共同参与，根据《2014年新版住院病案首页填写说明》、《病案首页网报考核标准》，结合《四川省住院病历评定标准》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016年）等标准和规范，协助工程师完善首页项目填写的要求与逻辑审查等功能，提高系统的使用有效率。
2.1 基本填写要求
无空项无漏填：凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2.2 下拉列表选择式填写的项目“□”，为必填项，不能为“-”，可设置默认“9”其他”。
2.3 无下拉列表选择式填写的项目，分类设置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一些项目可设置默认“-”，如工作单位及地址、电话、死亡患者尸检、颅脑损伤昏迷时间等；一些项目不能设置默认“-”，如“联系人姓名”、“关系”等应设置为必填项，且有一定逻辑审查功能，如，当联系人与患者名字相同时，联系人关系只能为“0 本人”，不可为其他关系类型；
2.4 完善各项目之间的逻辑审核功能
2.4.1 梳理具有条件填写的项目，分别进行录入条件的设置。具有条件填写功能的项目主要有，药物过敏、随诊及随诊期限、I类手术切口预防性应用抗菌药物及其使用时间与联合用药情况、临床路径、输血品种与输血反应、离院方式、31天内再住院、同一病种再入院等。一步条件填写，如，当离院方式为“2 医嘱转院”时，“拟接收医疗机构名称”必填，且应提供标准医疗机构名称供选择。两步条件填写，如，当是否实施临床路径为“1 是”时，“是否完成、是否变异”为条件必填项目，进一步，当是否完成为“2 否”时，退出原因必填，为文字录入；当是否变异为“1 是”时，变异原因必选填（下拉列表）；另一方面，当是否实施临床路径”为“2 否”时，“是否完成、是否变异”选项均默认为“-”。
2.4.2 梳理具有一定逻辑关系的项目，设置项目之间的逻辑审查功能。（1）诊断信息填写的逻辑审核：依据编码规则，结合网报考核标准，对疾病诊断、损伤中毒的外因、病理诊断等诊断信息项目的填写进行条件设置。如，诊断编码与外因编码的逻辑设置，B95、B96、B97、R65.-、Z37、Z38不能作主要诊断编码，且当出院诊断编码有S00-T98之间的编码时，损伤外因必填，且编码范围在V01-Y98之间等；当出院诊断编码有C00-D48之间的编码时，病理诊断一栏肿瘤形态学必填，且编码在M80000/0-M99890/1之间。（2）其他项目的逻辑审查：根据网报标准进行合理性设置，如，付款方式、离院方式等不可为“其他”，且转诊医疗机构名称应为标准名称；根据情况对单元格数值进行逻辑设置，如，主要诊断确诊日期不能小于入院日期，同时不能大于出院日期；住院费用分项不可为负值；患者年龄小于18岁时，婚姻状况不可为“2已婚”等。
3 强化信息传输能力
3.1 完善接口功能
病案首页信息资源库作用的发挥，需要强有力的HIS系统支撑，具备合理的接口传导功能。根据省卫计委《2017年四川省病案首页接口标准》，及时改进系统的接口，使医生站信息能完整、准确传输到病案系统，在病案系统经过病案管理人员质控审核的首页信息能规范导出，及时、完整上报网络。
3.2 合理设计病案统计报表
根据报表要求，结合医院工作实际设置病案系统的报表类别，使其具有多样化和实用性。努力实现电子化统计，能提取的信息不人工收集，能优化的信息不重复录入。如，临床路径、单病种的统计分析；转诊信息、产妇分娩个案信息的接口导出与导入等。
4 强化培训
4.1 强化对临床医生的培训
首页的填写，涉及入院处、医生、护士、信息科、财务处、病案管理等人员，其中医生是首页填写的核心人员。由医务处联系信息科组织电子病历系统的使用培训；质控办组织病历首页的填写培训。
4.2 强化质控人员的培训，提高自身质控能力。
健全病历“三级”质控体系，由质控办全面负责病历的质量检查与控制。质控办人员积极参加外出培训，努力取得质控合格证的同时，认真组织院内专家团队的院级质控，进行质控人员定期和不定期的交流与培训，不断提高质控能力。
4.3 病案首页编码的专业质控
疾病与手术编码是DRGS的基础，编码质量检查是首页质控的重点。首页质控人员应参加专门的编码培训，努力取得培训合格证，同时结合首页网络报告的编码考核标准实时对全院的编码工作进行指导，及时汇总突出问题，提出整改意见，不断提高编码质量
5 健全质控体系，认真执行PDCA循环
在质控办的领导下，建立健全病历的“三级”质量控制体系，执行PDCA工作模式，定期和不定期对质控工作进行检查、总结和反馈，提出整改意见，不断提高首页信息质量。
总之，在大数据时代环境下，不断健全电子病历系统，强化病案首页管理系统信息化功能，不仅能提高病案统计管理的工作效率，更能促进首页信息质量的提高，以便信息的提取与传输更准确、完整、规范，积极推动首页统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索之数据源、医疗信息资源库作用的发挥。
参考文献：
[1]张哲军，肖招娣，徐金龙等.电子病历首页质量控制系统研究[J].自动化与仪器仪表，-2018，12（4）：18-22 .
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论文作者:陈绍梅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/27
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