【摘要】目的：探讨腰椎后路椎管减压手术脑脊液漏的防治措施。方法：选取2013年9月－2019年3月我院400例腰椎管减压术患者，对手术患者术中出现脑脊液漏进行有效处理及对症治疗，观察其近远期临床疗效。结果：腰椎术后硬脊膜损伤破裂45例患者，经过有效处理后，均痊愈。出院后随访，随访时间3个月－9个月，恢复良好。结论：腰椎后路椎管减压手术脑脊液漏患者，经过术中及术后积极有效治疗后，可痊愈。
【关键词】腰椎后路；椎管减压；脑脊液漏
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）31-0027-02
Prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage in lumbar spinal decompression
Wang Jianfeng,Liao Yingyang
Department of Orthopedics,Guangdong East Hospital,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Meizhou Guangdong 514000,China
【Abstract】Objective To investigate the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage in lumbar spinal canal decompression surgery. Methods From September 2013 to March 2019,400 cases of lumbar spinal decompression in our hospital were treated with effective treatment and symptomatic treatment for cerebrospinal fluid leakage. Results 45 cases of dural injury and rupture after lumbar operation were cured after effective treatment.After discharge,the patients were followed up for 3 months to 9 months,and the recovery was good. Conclusion Patients with cerebrospinal fluid leakage after lumbar posterior spinal canal decompression have significant clinical effects after active and effective treatment during and after operation.
【Key words】Lumbar posterior approach;Spinal canal decompression;Cerebrospinal fluid leakage
脑脊液漏在腰椎手术最常见的并发症[1],文献报告腰椎术后脑脊液漏的发生率变化较大，从l%～21%[2-3]。处理不当，可产生诸多不良后果[4],腰椎手术术后脑脊液漏，如出现感染，逆行向上蔓延至脑，可引起颅内感染，如控制不住可危及患者生命。我科自 2013年9月～2019年3月收治腰椎疾病患者400例，术中、术后出现脑脊液漏患者为45例，给予正确处理及有效治疗，患者痊愈出院，未发生严重后果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，男25例，女20例；年龄22～65岁，平均38.6岁；腰椎爆裂骨折15例；腰椎间盘突出10例；腰椎椎管狭窄10例；腰椎滑脱症8例；椎管肿瘤2例。
1.2 手术方法
患者采用后路椎管减压，术中发现硬脊膜破裂者，使用可吸收线缝合，无脑脊液漏后，明胶海绵覆盖硬脊膜，术后放置引流管；如因病史长、病情重等原因，硬膜囊与椎管内组织粘连、或者因腰椎骨折脱位损伤，导致大面积或者不规则硬膜囊损伤，手术无法修补缝合，术中使用医用明胶海绵填压裂口，再使用生物蛋白胶喷洒于裂口处，术后放置引流管，Kitchel等[5]指出硬膜外置管引流对于脑脊液漏的治疗是安全有效的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬脊膜破裂后，术中使用吸收线修复缝合，明胶海绵覆盖硬脊膜，缝合肌肉，深浅筋膜皮下组织，皮肤，用敷料覆盖后给予加压包扎，术后患者使用头低脚高位。
2.结果
腰椎术后硬脊膜损伤破裂45例患者中，有18例患者术后出现敷料渗漏，立即伤口换药，加压包扎，维持持续头低足高位，切口外敷料干洁后，引流管留置5天，预防性使用抗生素7天，切口一期愈合。其中有12例患者术后引流量稍多，间断夹闭引流管，1天后头痛症状明显，持续头低脚高位维持后头痛消失，未出现脑脊液漏及颅内感染发生，给予预防使用抗生素3天，患者术后恢复良好。6例硬脊膜破裂术中未给予缝合，有4例患者脑脊液引流量稍多，头痛症状1天后出现，持续头低脚高位维持，脑脊液漏及头痛症状消失，预防性使用抗生素5天。
对有脑脊液漏患者出院后进行随访，时间3～9个月,所有患者均未出现椎管内感染、切口感染、颅内感染等情况。其中1例患者在出院后 60天，来我院复查MRI，发现假性脑脊膜膨出，办理入院及完善相关检查，给予行了肌肉瓣充填修补术，术后恢复良好，术后1个月、3个月进行了追踪随访，复查MRI，未见脑脊膜膨出，术中有马尾神经漂出者，患者出现不同程度神经症状，经过积极治疗以后，神经症状减轻或消失。
3.讨论
3.1 腰椎患者脑脊液漏的原因
（1）外伤致脊柱骨折或脱位，导致硬脊膜的破损（2）黄韧带增厚或椎间盘脱出长时间压迫致硬脊膜，造成硬脊膜局部菲薄，当脑脊液压力增大时，容易导致硬脊膜破损；（3）脊柱肿瘤侵蚀或肿瘤切除时的损伤；(4)神经根粘连严重[3],手术剥离牵拉过程中操作不当或者不够仔细；（5)腰椎管狭窄、腰椎滑脱，病史长，黄韧带与硬脊膜严重粘连，手术操作剥离时，容易导致硬脊膜撕裂；(6)腰椎手术术后患者，术后出现如咳嗽、喷嚏，长时间卧床导致大便困难，过早坐起或者站立，腹压突然的升高，导致撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口被脑脊液撑破撕裂，致脑脊液漏。
3.2 术中硬脊膜损伤的处理
年龄、吸烟对腰椎后路减压术并发脑脊液漏有显著性影响，这与国外一些相关报道一致[6]，国内外学者认同术中发现硬脊膜破裂，应严密缝合及修补硬脊膜；对于破裂口较小，神经组织没有或者不会溢出硬膜囊破口者不给予缝合；规则裂口给予可吸收线严密分层缝合；大面积且不规则硬膜囊撕裂或缺损者，采用明胶海绵和生物蛋白胶封住裂口，脂肪层填压裂口，双侧小关节突两侧肌肉翻起后覆盖于硬膜囊。术中肌肉缝合消除空腔，渗出的蛋白组织胶化，封堵漏口。术后给予引流管引流，可行短时间的夹闭，以免脑脊液流失过多而致脑疝形成。
3.3 术后处理
术后脑脊液漏患者体位，对于脑脊液漏的处理是至关重要的。脑脊液漏患者术后均采用头低脚高位。俯卧位4～7 天或者更长的时间的临床治疗，伤口加压包扎，腹带固定，预防性使用抗菌药物防感染。很多学者[7]认为：俯卧位对于手术后脑脊液漏的治疗很重要。临床实践中经验就是肌肉层、深筋膜层严密缝合，组织液胶状封闭后，脑脊液就不容易从裂口缝合处渗出；术后仰卧位自身重力下压椎旁肌肉，消除切口空腔。脑脊液漏，及时换药，延长引流管放置时间。如出现头痛症状，是因为脑脊液引流量过多引起颅压减低，应该给予补充平衡液，及适当暂时夹闭引流管。术后进流质或半流质饮食，给予促进胃肠蠕动药物，保持大便通畅。护理人员协助患者勤翻身，翻身时应注意肌肉收缩导致肌肉缝线断裂，避免造成皮下空腔而形起假性脑脊膜膨出。
【参考文献】
[1]张志平，郭昭庆，孙垂国等。中国脊柱脊髓杂志 2014，24（10）：907.
[2] Thkahashi Y Sato T，Hyodo H，et a1．Incidental durotomy during lumbar 8pine surgery：risk factors and anatomic locations：clinical article[J]J Neurosurg Spine,2013,18(2)：165-169．
[3] TafazalSI,Sell PJ.Incidental durotou in lumbar spine surgery：incidence and management[J]．Eur spine J，2005，14(3)1：287-290．
[4] Kara emino gullariQ,AtalayB,SahinQ,etal.Remote cerebellar hemorrhage after a spinal surgery complicated by dural tear：case Report and literature review[J].Neurosurgery,2005,7(1 Sup-pl)：E215
[5] Kitchel SH,Eismont FJ，Green BA.Closed subarach-noid drainage for management of cerebrospinal fluid leakageafter an operation on the spine［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(7)：984-987.
[6]孟 阳，沈彬，张琰，吴德升，等。中国脊柱脊髓杂志 2013，23（4）：333.
[7]孙垂国，陈仲强，齐 强。胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或硬脊膜漏的原因分析及防治。中国脊柱脊髓杂志，2003，13（12）：724.
论文作者:王剑锋1,廖瑛扬2
论文发表刊物:《医药前沿》2019年31期
论文发表时间:2019/12/3
标签：脑脊液论文; 腰椎论文; 术后论文; 患者论文; 椎管论文; 手术论文; 裂口论文; 《医药前沿》2019年31期论文;