【摘要】人均GDP不到西方发达国家50%的古巴，由于实行国有化公立医疗体制改革，其国民健康水平与发达国家相近，某些方面甚至超过了发达国家。政府主导的融资体系、服务体系、管理与监督体系及资源输送体系相对完善，从而保证了古巴医疗卫生体系的公平、高效和全覆盖。古巴的医疗体系与运行机制，给中国医改提供了积极的启示。
【关键词】医疗卫生 体系机制 启示
古巴，一个经济落后、资源匮乏、政治环境紧张的拉美国家，在卫生方面却曾被世界卫生组织奉为典范。其单位人口占有医生数量居世界前列，婴幼儿死亡率和人均预期寿命等卫生指标均与美国等发达国家不相上下[1]。古巴如何能够在有限的资源下达到如此之高的指标要求？控制医疗费用与满足卫生需求的双重目标如何能同时实现？这也是我国医疗卫生体制改革所面临的关键问题。通过对古巴医疗卫生体系及其运行方式的分析和探讨，我们会从中获得一些启示和帮助。
一、古巴国有公立的医疗卫生体系
20世纪60年代，古巴开始医疗卫生体制改革。国家利用税收解决医疗融资的问题，所有医务人员都是政府雇员，全国没有私立医疗机构，政府承担公民的全部医疗服务责任，全民享有获得免费的疾病预防、治疗和康复等医疗服务的权利。
（一）医疗卫生资源保障体系
1、资金设备保障体系。古巴实行医疗机构国有公立化，融资依靠政府预算。其宪法规定，“保障全体公民享有医疗卫生的权利是国家的责任”，医院、诊所、医学院、医学研究中心和卫生基础等建设、药品和仪器设备的采购，医务人员、教师和研究人员的工资全部由政府承担。
2、人力资源保障体系。1964年，古巴医疗卫生体制国有公立改革不久，全国约有一半的医生都移民到国外。针对医务人员的紧缺情况，政府采取了积极的应对措施：①免除了医学专业的学费，大幅度扩大招生。②对入学标准、学科设置、毕业分配等事务的实行有计划安排，以公共卫生和初级卫生保健为重点，对医务人员的结构与分布进行调控，对报考不积极专业给予更加优惠的政策。③强化公共卫生的重要性，毕业成绩达到前10％的学生才能被选中进入公共卫生领域。④按需要实行强制分配，学生毕业之后要服从国家安排到缺医少药的偏远农村地区服务两年，从而保证不同地域之间的资源均衡。
（二）医疗卫生的服务保证体系
１、三级卫生服务体系。古巴的卫生服务机构分为以社区为基础的初级医疗卫生服务机构，提供专科医疗服务的中级医疗服务机构和高级医疗服务机构。其中，初级医疗网是三级网络服务系统的基础和建设的重点，负责疾病的综合防治和卫生保健知识的社区宣传，其主要组织形式是“综合诊所”。
２、家庭医生服务体系。政府出台的家庭医生计划提高了医疗服务的公平性和便利性，每个公民都有政府安排专职的家庭医生为他们做初级的医疗诊治和疾病预防，一位家庭医生有一名护士配合，负责120个家庭人员的健康。家庭医生在孕妇体检、育儿知识宣传、孕产妇和胎儿死亡原因调查等方面都发挥了积极作用，使得孕产妇和新生儿死亡率大大降低[2]。
（三）医疗卫生管理与监督体系
1、医疗卫生管理体系。1961年起，随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，旧的行业自律的管理形式被国家集中接管，全国的卫生资源与卫生机构收归国有并由公共卫生部（MINSAP）集中分配，所有的医疗卫生人员都成为了政府的雇员，不允许私自开设诊所营业[3]。公共卫生部是整个体系的中央管理部门，负责规则的拟定、机构的设置和人员的分配等。
２、医疗卫生监督体系。古巴的人民权力代表大会对医疗卫生体系运行具有监督权和决策权。市级医院和联合诊所直接对市级人大负责。省级人民权力代表大会，制定省级医院和教育培训中心的政策。在中央层面，公共卫生部和国家级医疗机构受全国人大的领导和监督。
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二、古巴医疗卫生体系运行优势分析
（一）公平满足了国民对基本医疗卫生的需求
1、实现了医疗服务全覆盖。国家相对充足的资金保障，覆盖全国的医疗服务网络和家庭医生体系，充分保障了全体公民病有所医和免费就医。每位公民小病在家或在社区“综合诊所”医治，较重的转入二级医疗网络治疗，再重的可及时转入三级网络，病情缓解之后再转回二级医疗网络治疗或转回社区诊所做康复治疗。
2、充足而稳定的医学人才队伍。医生体面的政府雇员待遇为相对充足的医疗队伍提供了保证。由于古巴实行的是公民免费医疗，医生没有经济指标考核，医生的收入与医疗服务费用无关，自然就没有了过度医疗的动机，保证了低收入者和高收入居民以及不同社会阶层在医疗就医方面享有平等公平的医疗服务。
（二）高效的资源利用控制了成本浪费
1、医疗卫生资源的国家统一管理。古巴医学教育采取计划招生，统一培训和调配，保证了国家医教研队伍，也保证了城乡人才队伍的均衡。国家对医疗设备、医疗器械集中采购，统筹设备资源分配，提高了资源的利用率。医疗项目由国家统一集中审批，减少了由重复立项而造成资源浪费。
2、医疗卫生体系的高效运行。古巴的三级卫生服务网络通过分级和双向转诊，提高了系统运行效率，使有限资源得以充分利用。在三级网络中，初级保健网最大，投资最多，最受重视，家庭医生作为三级卫生服务的“网底”及网络的守门人，通过家庭医生的日常社区服务，实现了公共预防，有效的将疫情破灭在萌芽状态。
3、优化配置的专科医院专业资源。国家实行专科病人实行集中收治，提高了专科设备的使用率。强化科研，使得专科技术、专业研究水平的不断提高，保证了医疗服务和科研水平的全面提高。
三、历经了半个世纪的古巴医改经验对我国医改的启示
古巴的人均卫生花费不到美国的1/26，而人均预期寿命却高于美国，5岁以下儿童死亡率低于美国，预期健康寿命也和美国接近[4]。古巴卫生体制改革的成功经验为全球探索卫生改革，特别是同样作为发展国家的中国提供了借鉴。
1、全民医疗保障是社会公平与社会进步的体现。古巴免费的卫生与医疗服务，保证了卫生资源在贫富之间的平等分配，有利于国民整体健康水平的保障与提高，对社会和谐稳定起到了积极作用。我国在深化医疗卫生体制改革过程中，要借鉴古巴国家保障型医疗卫生融资体系改革的成功经验，加大政府财政投入，实行国家全民免费医疗卫生服务，不断扩大定向、免费培养医学人才数量，让更多的优质医疗卫生资源充实基层医疗机构。
2、合理的经费统筹和科学管理是全民医疗的保障。古巴公共卫生部统筹医疗卫生经费，国家承担国民的医疗卫生服务费用，国家支付医务人员工资。取消了第三方付费，一定程度上抑制了医疗费用的膨胀和无序上涨[5]。我国医疗卫生改革也可以借鉴古巴国家医疗卫生经费管理模式，把新农合、城镇居民统筹、医疗保险三方面的医疗基金统一由医疗卫生行政部门统筹管理，卫生行政部门统一药品、设备、卫生耗材的采购配送。同时，健全监督制度，以有限的医疗资金保障全民的基本医疗与基本公共卫生服务需求。
3、高度集中的医疗卫生统筹管理体系是全民医疗保障系统的物质和制度基础。古巴规范化的转诊制度，合理引导就医流向，高效利用了医疗卫生资源，同时节约了大量的医疗费用。我国由于基层医疗服务的水平还与患者医疗需求有着一定的差距，就医的群体大多涌向了大医院，而大医院医生的压力也与日俱增，看病难在一定范围依然存在。在此方面可以借鉴古巴经验，实行高度集中的医疗卫生统筹管理，扩大家庭医生队伍，提高全科医生素质，强化基层卫生机构建设，广泛普及健康知识，建立健全规范的转诊制度，着实让群众及时看上病、看好病。
【参考文献】
[1]刘潇、仇雨临：《古巴医疗卫生体系再审视》，载《拉丁美洲研究》2010年第6期。
[2]邬烈兴：《古巴：最穷的国家之一有着最好的公共医疗体系》，载《中国改革（农村版）》，2003年第8期。
[3]毛相麟：《古巴的全民医疗保障制度》，载《科学决策月刊》，2007年第8期。
[4]郑富豪、吴小南：《古巴卫生实践对我国新一轮卫生改革的启发》，载《医学与社会》，2008年第6期。
[5]王诺：《古巴医疗体制的评价及其对中国的启示》，载《拉丁美洲研究》2009年第4期。
论文作者:周宏
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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