李作君（万源市中心医院内二科 四川万源 636350）
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0049-01
心力衰竭（HF）是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征[1]。慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是死亡的主要原因。根据我国2003年的抽样统计成人HF患病率为0.9％；美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告，全美约有500万心衰患者，每年新增病例55万人[1]。老龄化与各种危险因素增加是HF发病率增加的主要原因，65岁以上的老年人HF患病率达10％，大约80％的HF住院患者年龄超过65岁。HF发病率高，年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为主要的公共卫生问题。
自上世纪90年代以来，HF治疗模式发生了巨大变化，治疗目的从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经－内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善HF患者长期预后及降低病死率。利尿剂是治疗HF中最常用的药物，合理使用利尿剂是成功治疗HF的关键，也是各种的有效治疗HF措施的基础。所有HF患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用[2]。目前常用的利尿剂有以下几种：
1 袢利尿剂
为高效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少15％～25％，是多数HF患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功受损的患者。呋塞米可与髓袢升支粗段Na﹢-K﹢-2Cl-共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCl重吸收减少，降低肾脏的稀释功能，同时使髓质间隙渗透压降低，也降低肾脏的浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用，排出大量等渗尿。呋塞米不仅抑制Na﹢、Cl﹣的再吸收，也抑制Ca2﹢、Mg2﹢、K﹢再吸收[3]。理论上讲，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。对重度CHF口服效果不佳者可用静脉注射，用量可增至100mg bid，更大剂量不能收到更好效果[1]。低钾血症是其主要副作用，应注意补钾。
2 噻嗪类利尿剂
为中效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少5％～10％。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆噻嗪类药物作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na﹢-Cl﹣共同转运系统，使NaCl重吸收减少，可降低肾脏的稀释功能，对浓缩功能没有影响。此外，噻嗪类也可直接增加K﹢的分泌[3]。轻度HF可首选此药，氢氯噻嗪开始25mg qd，逐渐加量；对较重者可75～100mg/d，分2～3次口服，同时补充钾盐。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增加剂量无效。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，长期大剂量使用可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。
使用利尿剂应注意以下几点：⑴ 利尿剂可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿，比其他药物更能迅速地改善HF症状；⑵ 利尿剂是惟一控制体液潴留治疗HF的药物；⑶ 单独使用不能维持HF患者的长期临床稳定性；⑷ 剂量过小导致体液潴留，降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的危险性。相反，使用过量导致血容量不足，增加ACEI及血管扩张剂发生低血压和肾功能不全的危险；⑸ 对门诊患者，从小剂量开始，逐渐加量，以每日体重减轻0.5～1.0Kg为宜，注意纠正电解质紊乱。⑹ 体液潴留消失，应继续使用利尿剂，防止再次出现容量负荷过重。
3 醛固酮受体拮抗剂－保钾利尿剂
为低效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少1％～3％。螺内酯的化学结构与醛固酮相似，二者有竞争性拮抗作用。在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，阻止醛固酮－受体复合物的形成，从而干扰醛固酮的作用，抑制Na﹢的重吸收和减少K﹢的分泌，表现为保K﹢排Na﹢的利尿作用[3]。螺内酯一般不单独作利尿剂使用，有时与噻嗪类或袢利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。
在治疗CHF时，螺内酯常常是以醛固酮受体拮抗剂使用。HF时，醛固酮生成及活性增加，且与HF严重程度成正比；长期使用ACEI或ARB治疗HF，可出现“醛固酮逃逸现象”。一项大规模临床试验表明，NYHAⅢ-Ⅳ级的HF患者接受ACEI治疗的基础上加用小剂量螺内酯，可使严重HF的病死率的相对危险减少30％，住院率降低35％[2]。目前缺乏该类药物有效治疗NYHAⅠ-Ⅱ级HF患者的证据。螺内酯起始剂量10mg qd,靶剂量20mg qd，亦可酌情隔日给予。依普利酮起始剂量25mg qd，靶剂量50mg qd。
使用螺内酯的注意事项：⑴ 患者应为严重CHF患者（NYHAⅢ-Ⅳ级），并在使用ACEI和其他利尿剂的基础之上使用，应停用钾盐，ACEI减量。⑵ 基线血清钾＜5.0mmol/L和肌酐清除率＞30ml/min。⑶ 使用后3天和1周检测血清钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。⑷ 如果血清钾在5.0～5.5mmol/L之间，剂量减半；如血清钾＞5.5mmol/L则应停药。⑸ 螺内酯可引起男性乳房发育。依普利酮已应用于AMI后HF的治疗，不引起男性乳房发育。
利尿剂一直是治疗HF的基本药物，对收缩性和舒张性HF均有效，能快速改善HF症状和运动耐量。目前尚无长期研究结果，因此，对HF发病率和病死率的影响尚不明确[2]。对CHF患者原则上利尿剂应长期维持治疗，水肿消失后，应以最小剂量(如氢氯噻嗪25mg qod)无限期使用，但不能将利尿剂作单一治疗。
参与文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.第七版.北京:人民卫生出版社,2008:170－179.
[2] 郭静萱,李海燕.慢性心力衰竭的诊治进展.中国实用内科杂志,2007:27(1):11－13.
[3] 杨世杰.药理学.北京:人民卫生出版社,2001:364－372.
论文作者:李作君
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：利尿剂论文; 剂量论文; 患者论文; 内酯论文; 受体论文; 心力衰竭论文; 噻嗪论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;