黄晓琴 黄韵仪
广东省人民医院（广东省医学科学院）心外重症监护二区 广东广州 510080
【摘 要】目的：分析并总结61例1岁内主动脉弓离断患儿术后早期ICU管理，旨在探讨临床最佳护理管理模式，促进患儿尽快康复，减少并发症。方法：选出本院2012年9月~2019年3月收治的61例1岁内主动脉弓离断手术患儿，加强对其术后的早期护理管理，观察患儿的治疗效果及预后情况。结果：61例患儿中延迟关胸25例，非延迟关胸36例，3例死亡；存活的58例患儿均于术后按计划要求在术后1周、3个月、6个月、1年回我院复查超声心动图，之后每年复查超声心动图。必要时复查心脏CT，提示左室功能正常，无明显吻合口狭窄，生长发育良好。结论：加强对主动脉弓离断患儿术后的早期监护及护理，可在一定程度上提高手术治疗效果，降低术后并发症发生率，改善预后，对促进患儿康复具有重要意义。
【关键词】主动脉弓离断；术后；ICU；护理
主动脉弓离断指于胚胎阶段第5~7周时因主动脉弓发育障碍而诱发的一种连续性中断的先天性心脏病，手术是治疗该病的有效手段，围术期尤其是术后进行早期监护及护理干预，可明显降低并发症发生率，改善患儿预后[1]。基于此，本研究就本院2012年9月~2019年3月收治的61例1岁内主动脉弓离断手术患儿的术后的早期监护及护理情况展开回顾性分析，总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选出本院2012年9月~2019年3月收治的61例1岁内主动脉弓离断手术患儿纳入研究，所有患儿术前均行心脏超声、心电图等检查，出现一定程度的营养不良，哭闹后缺氧、发绀、心衰等症状。其中男33例，女28例；年龄1d~ 348d，平均（73.3 ± 104.7）d，；体质量2.0~8.0kg，平均（4.0 ± 1.5）kg；疾病类型中：IAA分型A型48例（78.7％），B型13例（21.3％），无C型。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
主动脉弓离断伴心内畸形中，临床一旦确诊应尽早手术，首选胸骨正中切口行一期矫治，以促进主动脉弓生长。本组59例患儿行一期根治术，2例患者实施分期手术，均于全麻低体温体外循环下进行，术中建立有创动脉血压及体温监测。常规经升主动脉-上、下腔静脉插管建立心肺转流，另外经动脉导管插管人降主动脉行下半身灌注。充分游离升主动脉、主动脉及分支、降主动脉至第2～3肋间动脉水平。降温至肛温20℃，深低温停循环下行主动脉弓部重建，其中46例行选择性脑灌注（75．4％），选择性脑灌注时，在停心肺转流后将升主动脉插管调整方向进入头臂干后临时阻断，持续灌注20℃氧合血10～20 ml·kg -1·min-1 [2]，术后36例（59.0%）延迟关胸入监护室。
1.2.2 术后的早期ICU管理
1.2.2.1 循环系统
（1）血流动力学监测：术后动态监测患儿的生命体征、中心静脉压、全身浮肿情况、保持适当的心排血量，积极改善左心功能。调整输液速率，严格限制液体出入量，入室当天24h内根据4.2.1.1（第一个10kg×4+第二个10kg×2+第三个10kg×1+第四个10kg×1）补液速度，本组患儿体质量2.0~8.0kg，平均（4.0 ± 1.5）kg，术日按照4×kg/h入量；观察尿量，使其保持在每小时≥2ml/kg，维持出入负平衡，本组患儿24h出入量（-6.3 ± 175.9）ml，48出入量（-400.7 ± 1680.1）ml，动态评估和个体化管理，在血流动力学稳定情况下遵医嘱运用血管活性药物，以改善心功能、降低肺血管阻力。本组非延迟关胸患儿使用（5.1 ± 1.7）种血管活性药物，延迟关胸患儿使用（6.8 ± 2.2）种血管活性药物。
（2）纠正水、电解质紊乱：将血钾浓度维持在3.5~5.5mmol/L，低血钾者遵医嘱首选口服氯化钾液体，其次运用微量泵经中心静脉补钾，速度为每小时0.3~0.5mmol/kg[3]。30min后复查血钾，直至达到正常范围，稳定后每2～4小时检测一次血气分析，每天进行生化检验，积极纠正水、电解质紊乱，避免过度通气造成呼吸性碱中毒，将pCO2保持在40～50mmHg达到最大的肺阻力，保证下半身的血液灌注。
（3）血压监测：吻合口狭窄会导致动脉吻合口近端高血压，遵医嘱予以降压药，保持血压为（85~95）/（40~60）mmHg[4]。术后疼痛、麻醉影响等会导致血管痉挛，继而出现血压升高，可于气管插管拔管前遵医嘱予以镇痛药物，用药过程中应密切监测血压变化，预防低血压。
1.2.2.2 呼吸系统
患儿术后呼吸机使用时间长，气道分泌物多，易诱发肺不张、肺炎等并发症，应积极预防，及时清除呼吸道分泌物，吸痰时选择合适的吸痰管，动作轻柔，以防损伤黏膜，本组患儿48小时内吸痰（7.7 ± 2.7）次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆避免吸入高浓度氧造成肺血管阻力降低，患儿若出现血氧饱和度、血压、心率的异常变化，则立即停止操作[5]。运用呼吸机湿化器使灭菌注射用水加温湿化到37℃进行气道的湿化 [6]。每天进行肺部听诊、胸片检查，评估气管插管深度及肺部情况。非延迟关胸的患儿定时翻身，尽早早期康复锻炼，延迟关胸患儿延迟关胸（61.8 ± 33.6）h，早期禁翻身，主要以膨肺吸痰清理呼吸道为主。
1.2.2.3 神经系统
深低温、体外循环技术可提高手术的安全性，但同时也增加了术后诱发脑缺血、缺氧以及栓塞等并发症的几率。5个月5kg内的患儿使用辐射台持续保暖，其他患儿根据皮肤温湿度的评估合理使用暖风机保暖。术后根据GCS、疼痛评分记录患儿的清醒时间与程度，观察期瞳孔大小、对光反应灵敏度以及肢体活动情况等[7]。
1.2.2.4消化系统
体外循环等各种应激时，胃肠道最早发生缺血缺氧，又最迟得到恢复，入ICU后常规留置胃管及时观察引流液性质、量，本组患儿48小时内禁食，48小时后少量多次母乳或稀释配方奶的方法通过胃管进行胃肠道营养，及时观察腹胀、腹泻、呕吐、消化等现象。
2 结果
61例患儿中延迟关胸25例，非延迟关胸36例，主动脉阻断时间为（80.5 ± 29.1）min，体外循环时间为（149.1 ± 41.2）min；术后均行呼吸机辅助呼吸，通气时间为（169.0 ± 113.0）h；住重症监护室时间为（552.2 ± 330.2）h；术后当天血管活性药物指数（15.9 ± 10.2）第一天血管活性药物指数（13.2 ± 9.1）第二天血管活性药物指数（10.8 ± 8.2）。3例死亡：1例患儿因术后严重低心排死亡；1例患儿因毛细血管渗漏及感染休克死亡；1例因经济原因放弃治疗，自动出院。存活的58例患儿均于按计划在术后1周、3个月、6个月、1年按计划回我院复查超声心动图，之后每年复查超声心动图。复查心脏CT，提示左室功能正常，无明显吻合口狭窄，生长发育良好。
3 讨论
主动脉弓离断患病率较低，约是所有先天性心脏病的2%，但其严重程度通常较高，患儿常伴有室间隔缺损、动脉导管未闭等不良情况，导致病情加重，治疗难度加大[8]。且临床实践表明，主动脉弓离断患儿出生后极易诱发心衰、发绀、血压与脉搏异常变化等并发症，会对患儿的生命安全构成极为不利的影响。相关统计数据也显示，主动脉弓离断患儿的自然存活时间较短，若不及早治疗，新生儿的死亡率高达80%左右[9]。因此，临床针对该病一旦确诊，应尽早进行手术治疗。
对于接受主动脉弓离断手术的患儿而言，为了提高治疗效果、改善预后，围术期应加强对患儿生命体征的监测，并实施细致、周到、全面的护理干预，以改善患儿临床的各项指标，降低死亡率，促使其尽早康复。本院对61例主动脉弓离断手术患儿加强术后的早期监护及护理，通过对患儿循环、呼吸、神经及消化系统的全面监测与护理，使患儿的生命体征处于平稳状态，获得了显著的护理效果。预后结果显示，存活的58例均恢复左室功能，生长发育良好。
综上所述，加强对主动脉弓离断患儿术后的早期监护及护理，可在一定程度上提高手术治疗效果，降低术后并发症发生率，改善预后，对促进患儿康复具有重要意义。
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论文作者:黄晓琴,黄韵仪
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年6期
论文发表时间:2019/8/21
标签：主动脉弓论文; 患儿论文; 术后论文; 主动脉论文; 手术论文; 血管论文; 并发症论文; 《中国结合医学杂志》2019年6期论文;