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1贫困人群医疗救助：一个全球新焦点
贫困人群的健康服务已成为21世纪人口与发展的一个新领域[1]，其中最核心的服务之一便是对贫困人群实施医疗救助。实践证明，这种医疗救助可以大大改善贫困人群的健康状态，并极大提高全人群健康服务的公平性[2]。对贫困人群健康问题的全球性系统关注始于20世纪70年代末开始[3]。在20世纪70年代至80年代，贫困人群的健康问题引起了全球许多政策制定者和研究者的关注。一些国际性的健康策略首次转向改善贫困人群的健康，研究领域的焦点之一直指贫困人群死亡的原因和致残的原因。[4][5]
为改善贫困人群的健康服务需要，目前国际上最常采用的有两种措施——医疗救助和重点疾病干预[6]。重点疾病干预是针对影响一个国家或地区健康状况的主要疾病进行干预，以预防这些疾病的发生并减少疾病的危害。重点疾病干预使全体社会成员均可获益，体现了国家健康服务对公众的福利性，也使贫困人群得到了巨大的益处。尽管重点疾病干预主要是针对疾病而非针对贫困人群的医疗救助，但由于贫困人群往往较非贫困人群对这些“重点疾病”更具脆弱性，故贫困人群的受益比非贫困人群要大。
尽管如此，实践业已证明：改善贫困人群健康服务质量最直接、最有效的方法就是对贫困人群实施医疗救助。正因为如此，贫困人群的医疗救助日益受到关注，正成为健康服务中的一个全球新焦点。
2贫困人群医疗救助的概念与意义
2.1概念
所谓医疗救助可以定义为政府通过提供财政、政策和技术上的支持使贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制[7]。医疗救助不仅体现公平原则，而且体现效率原则。
2.2意义
2.2.1医疗救助符合公平原则
健康服务公平性体现于健康服务产品在任一地区、任一人群中分配的合理性，以及人们在享受基本医疗服务方面的合理性。从伦理学角度看，这一公平性也体现在健康服务产品的提供是否满足了不同地区、不同人群的基本需要，人们享有医疗保健的机会是否均等，基本医疗服务的差距是否是建立在满足了基本需要的基础之上，并呈逐渐缩小的趋势。健康服务中的公平，不仅意味着机会的公平，而且更加强调结果（即流行病学所称结局，outcomes）的公平[8]。而医疗救助计划能直接提高贫困人口对医疗健康服务的可及性，从而使他们能够获得必需的和具有一定质量保证的健康服务，有利于健康服务可及性和利用方面的公平性，有利于健康服务筹资中经费负担的公平性，并最终将有利于健康公平。
2.2.2医疗救助符合效率原则[9]
医疗救助不仅符合公平原则，而且符合效率原则。效率意味着减少或杜绝浪费。医疗救助计划的实施，不仅能够大大改善健康服务可及性、利用与健康公平，而且也能够在一定程度上提高有限的卫生资源的使用效率。
(1)对贫困人群的健康投资具有较高的边际效用。
健康投资符合边际效用递减规律。如果不向贫困地区及贫困人群倾斜，则对健康服务的投入将呈边际效用递减规律，而对贫困人群实施医疗救助不仅可以在一定程度上消除他们在健康服务可及上的经济障碍，提高健康状况较差的贫困人群对健康服务的可及性，而且可以给整个人群带来更高的健康状况的边际效用，从而提高全人口健康投资的效率。
(2)对贫困人群的医疗救助更能体现成本效果原则。
对1990年发展中国家儿童疾病负担的主要原因及其控制措施的一项成本—效果分析显示，在15岁以下儿童中，由呼吸道传染病、围产期疾病、腹泻、与计划免疫相关的疾病、疟疾等10种疾病导致的DALYs损失占全部DALYs损失的71%。而针对这些疾病都可以采用成本低效果好的措施加以干预[10]。因此，实施医疗救助，使更多的卫生资源转移到针对贫困人群的健康问题上来，将使得健康投资更能体现成果效果，从而进一步提高资源的配置效率。
3贫困人群医疗救助中的若干关键问题
医疗救助意义重大，同时这又是一个全新的领域，无论是从操作层面还是理论研究都还需做艰苦的探索，例如如何将医疗救助计划纳入可持续发展的战略等。在这一领域，机遇与挑战并存，希望与困难共在。其中，正确地确定及解决若干关键问题便是其中极为重要的一环。
3.1救助对象的确定
医疗救助的一个首要难点在于如何准确地界定或选择贫困对象。医疗救助的理想和公平的做法是对贫困线以下的实际贫困人群的全部覆盖。但事实上医疗救助的资金是十分有限的，往往不可能完全覆盖贫困人群。如何选定那些真正最需要帮助的人群，成为医疗救助计划中的一个关键问题。通常可用客观经济指标评估法或参与性农村评估法两种方法。
3.1.1客观经济指标评估法
人们通常按经济收入或支出来作为划分是否贫困以及贫困程度的标准，其中一个常用的指标是人均纯收入。由于种种原因，要准确测量人均纯收入是非常困难的，在农村地区尤其如此。此外，人们常用人均粮食产量作为确定贫困的一个指标。但需要注意的是某年人均粮食产量只能代表该年某些方面收入的水平，且较易受自然灾害的影响。
3.1.2参与性农村评估法(Participatory Rural Appraisal ，PRA)
传统的经济学方法为救助对象的确定提供了一种经典的思路，但它往往仅从救助者的角度出发，几乎没有考虑被救助者的观点和意见。如Chambers指出：在对贫困进行分析的过程中，无论专家、救助者/研究者还是项目官员都必须考虑这样的问题：由谁来对贫困下定义？当地人如何对贫困和特贫困做出判断？他们对贫困和非贫困的理解又是些什么[11]？这些问题给我们开拓了另一种思路，即在确定救助对象时，往往还需从救助对象的视角来考虑。20世纪末期，一类促使社区和众参与的工作和研究的方法应运而生，其中较有代表性的是参与性农村评估法，可在贫困人群医疗救助中很好地加以应用。
上述两种方法也可以相互结合，更快速、可靠而又不失客观性地确定救助对象。
3.1.3确定救助对象中需注意的若干问题
无论用何种方法确定医疗救助的对象，我们都需要注意以下问题：比例问题、动态问题、性别公平性、以救助资金的数量为前提确定对象数量的问题。
(1)比例问题
贫困有绝对贫困与相对贫困之分，即使在同一贫困地区，其内部的贫困程度往往并不一样，贫困人群间的收入水平也参差不齐。贫困人群并不总是均匀地分布在特定的地理或行政区域内，因此在确定医疗救助对象的数量时，不同经济条件的地区的贫困人群的比例应有所不同，经济条件相对较差的地区，医疗救助人群的比例应定高些。
(2)动态问题
任何事物都处于不断运动变化的过程中，贫困也不例外。随着社会经济的发展，必然有一部分贫困人群脱贫；同时由于天灾人祸等原因，又会有一些非贫困人群转为贫困。因此，在确定医疗救助对象时要从动态的角度予以考虑，遵循“动态性”原则，即医疗救助对象的确定不应是一次性的工作，而是每隔一定的时间必须重新界定。例如，每一年对医疗救助的对象进行重新审视，确定哪些人应该进入救助范围，而哪些人应该退出，以确保最需要的对象得到救助。
(3)性别公平性
医疗救助对象的确定必须充分考虑性别公平性(Gender Equity)，确保贫困的妇女和男子、女孩和男孩都有同等的权利和实际机会享有医疗救助。对更具有脆弱性的妇女及女童、女婴，应当考察其特殊的一些需求，才能确保她们与贫困男子、男童、男婴享有相同的服务，达到同样的健康水平。
(4)以救助资金的数量为前提确定医疗救助对象的数量
在筹资水平无力提高的情况下，盲目提高救助对象的比例将造成救助资金的缺口，带来另一种不公平，即一些后来就诊的更加贫困的救助对象可能得不到应获得的减免服务。因此，一般应以收定支，以救助资金的数量为前提确定医疗救助对象的数量。
3.2优先需要的确定[12]
人群对服务的需要是多层次、全方位的，但资源却永远是有限的，特别是在贫困地区，现有的有限资源与人群的需要之间存在着巨大的差异，不可能同时满足所有的需要。所以，只能先满足那些最基本的、最重要的需要。另一方面，并不是所有的医疗健康服务都具有同等的效果。有的服务成本低，效果好；有的服务成本高，效果也好；而有的服务成本高，效果却不佳。所以，从有效利用资源的角度出发，也应优先满足那些对成本低、效果好的服务的需要。这就要求在众多的需要当中，筛选出应该优先满足的需要，即确定人群对服务的优先需要。
确定优先的需要，涉及到3个相关的问题：由谁？根据什么标准？用什么方法来确定优先需要？不同的人，采用不同的标准和不同的方法所确定的结果会有所不同。在健康服务领域，传统上一直由流行病学确定优先考虑的健康问题，且由卫生决策者决定资源的分配和服务提供。无论决策者是否意识到优先要的问题，他们作出的决策和采取的行动均已经反映了其认定的优先需要。然而，服务涉及提供与利用两个方面。由提供一方所确定的优先需要并不一定能代表利用一方的意见。所以，在确定优先的需要时是仅仅由提供者一方决定，还是应该考虑利用者的意见，抑或是综合考虑双方的意见，是一个值得重视的问题。例如，英国在其90年代的卫生改革的一个主要特征就是：地区卫生当局必须了解当地人群的健康需要，并对此作出反应，包括根据当地需要和国家的指导原则确定的计划目标和优先选择领域[13]。而近年国际上提出的以妇女为中心的生育健康和社区为基础的生育健康的战略原则，就提示进行生育健康的研究和项目应当更多地听取妇女和社区的意见以便确定优先的需要，甚至应该让妇女来确定她们对服务的优先需要。确定优先的需要可以采用各种方法，常用的方法有：经验法、选题小组法、经济学方法和参与性农村评估等。
3.2.1经验法
经验法系指人们根据自己的经验或对资料及调查结果的经验性分析确定优先需要的一种方法。
3.2.2选题小组法(Nominal Group Process)
选题小组方法是一种程序化的小组讨论过程，其目的是要在一个由具有各种不同既得利益、不同思想意识和不同专业水平的人组成的小组中发掘问题并排出个先后次序来。这一方法最早被应用于市场调查，目的是了解顾客的看法、偏好以及他们所使用的语言等等。后来在公共卫生领域得到大量运用，尤其是用于调查健康服务对象。选题小组法的局限性在于，其程序性的讨论在让每个与会者可以依序发言，防止会场被垄断的同时又使得一些提出观点较少的参会者有所顾虑，而重复别人的观点；此外多个小组进行讨论时，得到的信息多种多样，不易进行统计分析等等。
3.2.3经济学方法
近年来，成本效果分析、成本效益分析在确定优先需要方面的作用受到越来越多的重视。成本效果分析的计算近年来国际上运用较多的一个指标是疾病伤残调整生命年(DALYs)，通过计算每一个DALYs所对应的成本来比较不同服务的效果。经济学分析方法的局限性在于没有从健康服务需方的角度考虑服务利用者的需求。
3.2.4参与性农村评估(PRA)
这类方法也可用于确定优先需要，其特点是强调服务对象的参与和观点。参与性农村评估用于确定优先的需要时，其优势在于提供了更多的机会让服务对象表达其愿望和要求，并赋权给他们参与决策。国内已有过这方面的尝试，如王绍贤等人于1994—1997年在云南农村进行的妇女基本生育健康与发展项目[14]。其局限性为服务对象有时难以充分表达自己的需求，对服务的可选项有时缺乏了解。此外，PRA对项目机构及人员也提出了更高的要求，有时难以满足。
在确定优先需要时，上述这些方面法既可以单独使用，也可以综合应用。根据优先需要的确定并结合当地的卫生资源和医疗救助的指导原则，可确定一些优先选择的领域。但需要注意的是，优先选择只是反映了在未来一段时间内，进行医疗救助时最重要的优先选择的领域，未列入优先选择并不意味着这些领域不重要。所谓优先选择反映了一种认识和导向，即要把更多的资源与服务集中在一些关键领域，同时这些优先选择也体现了改善服务质量、寻求成本效果的努力与进展。
3.3医疗救助中的社会性别问题
社会性别(Gender)概念被社会学家用来描述在一个特定社会中，由社会形成的男性或女性的群体特征、角色、活动及责任[15]。因为社会的组织方式，社会性别身份决定了社会如何看待男性和女性，以及期待男性和女性如何去思考和行动。在大多数国家，社会性别关系是不平等和不均衡的。性别偏见可从一个社会的法律、政策和社会习俗中都可反映出来，也可体现在人们的自我认可、态度和行为方面。社会性别使人们对资源的使用与支配、对信息的占有、劳动分工、社会地位与角色有明显区别，同样它也体现在健康服务领域。有关健康服务中社会性别公平性的论述，笔者在别的文章中多有涉及，本文需强调的是：
(1)贫困妇女:最脆弱的贫困者。贫困妇女往往是“贫困中的贫困者”。女性的贫困常常与她们对资源的占有、权力、地位等错综复杂地交织在一起，而这种关系又使她们对疾病更具脆弱性。
(2)贫困家庭女孩：一个特别需要关注的人群。诸多研究显示：健康服务的社会性别不公平在孩提时代就已存在。一般而言，在出生后的第一年，女婴比男婴有更强的生存力，她们比男婴对疾病的感染具有更强的抵抗力，并更能抵抗营养不良。然而，有研究表明，在许多国家和地区，女孩比男孩有较高的死亡率[16]。女性在童年的死亡率过高，部分原因是女孩更多地暴露于健康危害，部分则是由于女孩得不到很好的治疗或没有得到治疗。女婴和女孩的死亡率从一个角度反映了全球健康服务范围内广泛存在着严重的性别不公平性。
为此，在医疗救助中项目或研究的设计者、管理者、服务提供者必须建立社会性别的敏感性，优先考虑贫困女性的需求并做出反应，使项目或研究的资源向这两类脆弱人群倾斜并制定相应的政策、措施以保障她们能真实地享有医疗救助服务。“社会性别平等是人权的一项原则，也是一个发展目标”，是在医疗救助中必须坚持的一个信念，也是坚持不懈付诸于行动的一条指针。
3.4医疗救助服务质量的问题[17]
服务质量是影响服务效果和效益的一个重要因素，也影响着人们对服务的利用。有研究表明，当服务质量改善时，人们对服务的利用也增加，甚至在贫困的国家和地区也如此。我国健康服务研究的结果表明，贫困人群对服务的需要量高但利用较低。提示存在着较大的未满足的需要，这种状况不利于人群健康状况的改善。众多研究表明，服务质量是影响贫困人群利用医疗健康服务（包括减、免费用的救助服务）的一个重要因素。毫无疑问，对贫困人群的医疗救助将有助于人们对卫生资源可及性和服务利用公平性的改善。同时由于公平与服务质量之间相互制约、相互促进、相互影响的关系，改善和提高医疗救助中的服务质量也将提高服务需求的公平性及服务的可及性公平[18]。
借鉴朱迪思·布鲁斯(Judith Bruce)的“六要素”分析框架，笔者认为贫困人群医疗救助的服务质量至少应包括以下8个方面：(1)必须的服务用品；(2)服务提供者的技术能力；(3)服务得供者与利用者之间的人际关系；(4)信息的提供和双向交流；(5)综合服务；(6)服务的连续性；(7)服务利用者选择的权力；(8)公平的服务。
进行贫困人群医疗救助服务质量的理论探讨是十分必要的，但这方面也尚存诸多困难与挑战。例如，对服务质量概念的理解决定着服务质量的评估和改进措施。由于国家、地区、民族的社会、经济、文化背景的差异是否应有一个统一的关于贫困人群医疗救助优质服务的定义？是否应有一个统一的医疗救助服务质量标准？还是由各个国家和地区结合自己的实际情况提出？医疗救助的服务质量至少应达到什么标准？这些都是进行贫困人群医疗救助服务质量研究时需要回答的问题。另外，有研究发现：服务提供者与服务对象对服务质量的看法常常不一致。那么在评估服务质量时，是由专业人员还是服务利用者进行？还是采用一种综合的视角？最后，服务质量的改善需要一定的资金和人力资源，但医疗救助的资金是十分有限的，如何在这种条下改善服务质量，如挖掘潜力、完善管理等也是需要思考的问题。尽管存在上述挑战与困难，服务质量问题毕竟为医疗救助项目的设计者和管理者提供了一个重要的思路。只要在医疗救助过程中注重服务质量，必将对项目预期目地的达到起到重要作用。
3.5医疗救助资金筹集
资金的筹集是开展医疗救助的基本前提。医疗救助资金的筹集并不是简单的“谁出钱”的问题，因为对贫困人群实施医疗救助不应当是一个短期的行为。无论是从健康公平性的角度，还是伦理学的角度抑或社会发展的观点，对贫困人群的医疗救助都应是一个长期的、持之以恒的过程。从这一意义上讲，资金的筹集也就显得极为重要，但同时也极为复杂。例如：如何保证筹资的可靠性和稳定性；如何体现筹资中的公平性；如何确定筹资的水平以保证覆盖基本的卫生保健服务，等等。这些都需要人们在项目／研究和实践中不断加以探讨。
世界卫生组织(WTO)《组织法》中提到：“政府对其人民的健康负责有责任，只有通过提供适当的卫生保健和社会措施才能履行其职责”[19]。可见，改善贫困人群的健康状况是政府义不容辞的责任，对贫困人群实施医疗救助也是政府的职责之一。从全球来看，绝大多数发达国家和若干发展中国家对贫困人群实行了减、免费医疗制度，即利用国家财政总收入的一部分作为对贫困人群实施医疗救助的资金。例如：美国早在1965年就通过立法建立了医疗救助计划(Medicaid)[20]。在韩国，10%的贫困农民由政府提供医疗费用救济。在墨西哥，由政府开办的医疗机构或政府与保险协会所属医院签定合同为贫困农民提供免费服务，经费均来自国家税收。越南尽管自1989年以来就对以往的免费医疗制度进行了改革，但仍由政府出资对贫困农民实施低水平的免费服务[21]。
在中国，对贫困人群进行医疗救助的资金筹集至少可考虑以下几种形式：(1)政府财政投入；(2)社区筹资制度；(3)民间组织筹资；(4)其它筹资方法：诸如社会捐助。虽然政府在贫困人群，尤其是特困人群的医疗救助中有着不可推卸的责任，但要将政府财政投入覆盖到所有的贫困人群并长久坚持下去，就我国现有的国力看还是比较困难的；尽管我国在社区筹资方面积累了一定的经验，但要全面推广还需要一定的时间；经非政府组织或社会捐助等渠道筹集也非长久之计。从目前来看，仅靠单一的筹资方式筹集的资额是有限的，每个地区应在不同的时期结合当地的实际情况采用切合实际的筹资方式，也可考虑采用多种筹资方式相结合的办法。但要长期解决贫困人群的医疗保障问题，还需从机制和制度上着手，经过系统的规划，将贫困人群的医疗救助纳入整个社会保障体系中。
贫困人群的医疗救助已经成为健康服务中的一个全球新焦点。有关医疗救助的文献已呈增加趋势，但有关医疗救助的理论研究却少见报道。本文对医疗救助的理论理进行了一些整理与探讨，希望引发学术界及社会各界的更深入研究，以便更好地指导医疗救助实践及其项目。