青海：真金白银推动医改见成效
梁琦
自2009年新一轮医改以来，在青海省委、省政府坚强领导下，全省各级财政部门认真贯彻落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医改工作的决策部署，主动克服日益突出的收支矛盾，以投入换机制，以规范促管理，为推动医疗卫生事业发展和深化医药卫生体制改革提供了有力支撑。
资金支持规模持续扩大
十年累计投入医疗卫生资金797亿元，年均增长17.8%，其中：2017年投入125.2亿元，医疗卫生财政投入占财政总支出的8.2%；2018年投入141.6亿元，占财政总支出的8.6%。财政补助占全省卫生费用的比重由2009年的39.81%提高到2017年的47.2%。
本文认为与Grice的话语意义包含所言和含意的二分假说相比，Bach的三分说似乎更加合理，即话语意义由所言、隐意和含意三个独立层面构成。所言指话语明示表达的语言确定意义，涉及指派、解歧及句法省略的加工等一些语用元素;含意指话语间接表达的、完全分离语言形式进行全局语用加工的说话人的意图意义;隐意则指对话语所传递的隐含内容进行局部语用加工的充实意义。与所言不同的是，隐意传递的充实概念不对应于话语的任何语言成分;与含意不同的是，隐意产生的命题是基于所言的扩展命题，并非脱离所言的额外命题。换言之，隐意是所言的发展和含意的输入。
一是坚持供需兼顾。针对供方，以公立医院卫生机构为主体，不断完善各级医疗卫生服务体系，在保障人员和运转经费的同时，支持公立医院基本建设、设备购置、人员培训等。2009—2018年，财政投入由17.68亿元增加到71.87亿元，年均增长17.2%，占财政医疗卫生支出的51%。在稳定医疗卫生队伍，促进医疗卫生机构发展发挥了重要作用。针对需方，持续提升城乡居民医疗保障水平，加强医疗保障兜底工作，2009—2018年，财政投入由14.8亿元增加到69.73亿元，年均增长18.8%，占财政医疗卫生支出的49 %。
二是坚持财政资金下沉基层。按照“强基层”的要求，积极引导资金和资源向基层下沉。2009—2018年，全省各级财政向市（州）县级安排的医疗卫生投入由21.8亿元增加到87.4亿元，年均增长16.7%，占全省医疗卫生总投入的62%；对基层医疗卫生机构的投入，由2009年的4.33亿元增加到2018年的10.87亿元，年均增长10.8%。村卫生室补助由原来的5000元提高到15000元，将基本公共卫生服务人均经费的40%支付给村医，充分调动村医积极性。通过改善基层医疗卫生设施，加大卫生健康人才培养力度，引导优秀人才和优质资源下沉，着力提升基层医疗卫生服务水平。
三是坚持突出重点。公立医院综合改革是医改的重中之重。目前各级财政均相应建立了经费补偿机制，在人员经费不减少的基础上，对取消药品加成后减收部分给予补助，其中省财政对省级公立医院补50%，对市（州）公立医院补50%—70%，对县级公立医院依据绩效考核结果给予补助。2009—2018年，各级财政安排的公立医院补助资金175.2亿元，年均增长17%。
依据图1表征的信息可以大致发现，若蚂蚁A（组团A）至少完成一段（全程或局部）有效反馈行为——正反馈过程，对蚂蚁巢穴具有积极的正相关作用；若蚂蚁（组团）无法完成一段有效反馈行为——负反馈过程，对整个蚁群而言属于内耗亏损行为过程，增加整个蚁群定靶食物源难度[5]．
以实践能力与创新能力为核心的高等院校人才培养的模式，得到了社会各界的广泛认同与支持，也被广大教育工作者所支持，因此积极改革高校的教育理念、教学内容与方法、实验室的利用、实习基地的建设等，这些改革成果对高校提升人才培养质量起到了重要的作用。但目前仍然有很多企业和单位反映，学生的创新能力和实践能力仍然是薄弱的地方。本文研究“3+1”应用型人才培养模式，找出其中的问题所在，提出建议，为今后高校培养人才的模式提供借鉴和参考。
十年来，青海财政加大投入，推动医改不断深化，初步建立了覆盖全省的基本医疗保障、药品供应保障、医疗服务和公共服务体系，医疗卫生资金投入使用呈现出机制逐步健全、总量持续增长、结构日趋优化、效益不断提高的良好态势，一些医改指标走在了西部乃至全国前列。
山西小浪底引黄工程施工I标的1号交通洞进口位于板涧河左岸解裕乡政府附近，洞口高程291 m，末端连接安装间，终点高程217 m。1号交通洞总长1 105.189 m，最大纵坡9.0%，开挖断面为8.52 m×9.16 m（宽×高），衬砌后的净断面尺寸7 m×8 m（宽×高），城门洞型。1号交通洞作为地下泵站及其附属洞室群的主要施工通道，它的施工进度直接影响到地下泵站及其附属洞室的施工进度。
财政保障效益明显提升
五是坚持规范资金管理。完善资金管理办法，按照一个专项对应一个资金管理办法的原则制定资金管理办法，坚持用制度管钱、管人、管事。出台青海省医疗卫生领域财政事权和支出责任改革方案，适度加强省级财政事权和支出责任的同时，通过项目优化整合，扩大市（州）县政府资金分配使用自主权。进一步加强预算管理，通过细化部门预算和提前下达等措施，将医疗卫生资金年初到位率提高到70%，加快推进医疗卫生工作进度。强化绩效管理，对所有的医疗卫生项目编制绩效目标，持续开展重点项目绩效评价，将绩效考核结果与资金分配挂钩。
四是坚持政策和投入可持续。在提高城乡居民医保筹资标准的同时，从2018年起适度调整财政补助和个人缴费的结构比例，确保到2020年将基本实现2:1。这种做法既符合中央要求，更有利于强化社会保险功能，明晰参保者的权利义务，推动建立可持续的医保筹资机制。
一是医疗保障覆盖面不断扩大。在全国范围内率先合并实施城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，人均筹资标准由2009年的115元提高到2018年的776元（其中财政补助由88元提高到566元），有力促进了医保基金平稳运行。截止2018年，参加基本医疗保险人数达555万人，参保率为92%，基本实现了人人有医保。不断完善城乡医疗救助制度，有效解决贫困家庭因病致贫、因病返贫问题。
二是医疗卫生机构条件明显改善。全省县、乡、村医疗卫生机构标准化建设率分别达到92%、90%、98%，各级医疗卫生机构总数达到6375个，比2009年增加407个。医疗卫生机构床位数达到3.83万张，比2009年增加1.92万张，每千人床位增加到6.56张，基本实现乡乡有卫生院，村村有卫生室，80%的城乡居民30分钟能够到达医疗机构。433个乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员总量达到6534名，增长56%。十年来，省、市、县三级医疗卫生机构条件明显改善，医疗服务能力大幅提升，服务的可及性显著提高。
三是群众就医需求持续释放。2018年，全省医疗卫生机构总诊疗人次达2535万人次，比2009年增加757万人次；全省医疗卫生机构入院人数98.5万人次，比2009年增加46.9万人次。个人卫生支出占卫生总费用比重下降到26%，较2009年下降4个百分点。全面取消药品加成，医药费用过快增长的势头得到初步遏制，2018年全省公立医院医疗费用增长率为7.31%，增长幅度控制在10%以下。城乡居民“看病难、看病贵”得到有效缓解，健康获得感进一步增强。
四是公共卫生服务趋于均衡。持续推进免疫规划、妇幼保健、重大疾病防控等重大公共卫生项目，连续十年调整提高基本公共卫生服务人均补助标准，由2009年的15元提高至2018年的60元，服务项目由12类扩展到17类。孕产妇死亡率、婴儿死亡率、人均寿命等主要健康指标与全国平均差距进一步缩小。
（作者单位：青海省财政厅）
责任编辑 廖朝明
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