杨 静 蔡纯雁 叶雪霞
（深圳市龙华新区人民医院 急诊科 广东 深圳 518109）
【摘 要】目的：探讨锁骨下深静脉置管在急诊危重病人中的应用及护理。方法：随机对53例急诊危重患者进行锁骨下深静脉穿刺置管及予以护理，55例患者行常规静脉穿刺，比较两组穿刺成功率，导管留置时间及并发症发生情况。结果：深静脉置管首次穿刺成功率为66.03％，总穿刺成功率96.21％，与常规穿刺比较差异无显著性（P>0.05）；锁骨下深静脉置管留置时间明显延长，两组比较具有显著性差异（P<0.05）,且并发症发生率低（P<0.05）。结论：锁骨下深静脉置管操作安全、可靠，穿刺成功率高，可有效提高危重病人抢救成功率。加强深静脉导管护理，可明显延长导管留置时间及减少并发症的发生。
【关键词】锁骨下深静脉置管；急诊；应用；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0315-02
急诊危重患者病情重，变化快，抢救有时需要进行大量输液、输血、监测CVP，了解循环血量及心功能情况,深静脉置管可以建立快速、安全、有效的深静脉通道，是抢救急危重患者的重要医疗手段。但深静脉置管术中存在穿刺损伤、空气栓塞等并发症，术后存在导管相关感染，导管脱落等并发症。我科于2014年2月—2015年2月对53例急危重症患者进行锁骨下深静脉置管并加强护理，取得良好效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择我院急诊科2014年2月—2015年2月急危重症患者53例，其中男30例，女23例，年龄20—78岁，平均年龄（53士25）岁。其中外伤合并失血性休克 32例，肾功能不全9例，重型颅脑外伤 5 例，急性心肌梗塞3例，感染性休克4例，均采用锁骨下静脉穿刺置管。同时随机选取常规一次性静脉穿刺55例作为对照组。两组的年龄、性别等资料相比无显著性差异（P>0.05）其有可比性。
1.2 材料
锁骨下静脉穿刺置管材料采用上海景年医疗器械有限公司CS-15802-E-ARROW的中心静脉导管包。
1.3方法
实验组和对照组分别采用锁骨下深静脉穿刺置管和常规一次性静脉穿刺并进行护理,比较两组穿刺成功率、留置时间及并发症情况。
锁骨下深静脉置管方法：患者去枕平卧，头偏向一侧，暴露穿刺部位，常规术野皮肤，消毒及铺巾，5％利多卡因局部浸润麻醉，于锁骨外1／3与内2／3交点处，角度为20°—30°朝向胸骨上凹进针4-5cm刺入血管，见静脉回血，植入导丝，沿导丝将深静脉导管插入血管约15cm，拔去导丝，再次回抽，确认为静脉血，将导管与皮肤缝合固定，并用肝素封管。穿刺部位皮肤消毒，无菌纱布覆盖。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数士标准差表示；两组计量资料的差别比较采用t检验，计数资料差别比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 护理
2.1心理护理 置管前及置管后向患者及其家属交代置管必要性，交代注意事项，减轻患者心理压力，消除紧张情绪，取得患者配合。
2.2导管护理 保持导管通畅，注意导管是否扭曲及打折，发现输液不畅，应查明原因给予解决。每次输液前用生理盐水冲洗导管，输液完毕用肝素稀释液（50u／ml）封管保留，以防导管堵塞。封管方法使用正压技术，防止血液回流入导管尖端。在注射器内剩最后0.5ml的封管液时，采取边推药边退针的方法，拔去注射针头，封管后夹闭延长管保证管内正压。封管液量应两倍于导管+辅助延长管的容积，量约1-2ml。输液前应确定导管位于血管内再输入药液，如遇阻力不应强行冲管，以防导管损坏和血栓意外。在深静脉置管期间严密观察体温和穿刺点。注意局部有无红肿疼痛、出血等情况，做好穿刺处皮肤护理，局部予以碘伏消毒穿刺口周围皮肤。并且每天更换敷料，穿刺口予以无菌透明敷料贴覆盖。注意输液接头处固定好，输液完毕应及时更换。在执行各项操作如：换药、加药、输液等过程中，严格执行无菌操作，护士要严格按规定洗手，并且必须要带无菌手套操作，以此来避免出现或者减少出现患者之间的交叉感染及院内感染。
3 结果
3.1穿刺成功率 深静脉置管首次穿刺成功率为66.03％，总穿刺成功率96.21％，与常规一次性静脉穿刺比较差异无显著性（P>0.05）。见表1
表1 两组患者穿刺成功率比较
4 讨论
深静脉置管术是危重患者补液、输血、术中及术后监测、胃肠外营养、输入各种抢救药物的主要途径，目前已广泛应用于临床。植入中心静脉导管是重危患者抢救治疗的有效手段，它不仅有效保证液体复苏的快速进行，高渗性营养药物与刺激性药物的有效输入，在电解质紊乱患者的快速纠正过程中有不可替代的作用，同时进行心功能监测及心功能评估[1]。
深静脉置管并发症有误伤动脉，空气栓塞，心律失常，气胸，导管堵塞，导管感染，导管脱出，静脉炎及静脉血栓形成等并发症。发生率约5-19%[1]，术前的体位准备，术中熟练操作及术后加强护理是预防并发症的关键[2]。对于穿刺部位选择，有学者认为经颈内静脉穿刺不易固定，导管容易脱出，患者头颈部活动相对受限，并发症多;经股静脉穿刺存在导管不易固定的问题，且极易合并感染;经锁骨下静脉穿刺置管操作相对复杂，要求严格，但并发症少，且导管相对易固定，只要操作者对解剖部位非常熟悉，操作仔细，是几种深静脉置管方式的首选[3]。预防导管相关性感染是深静脉导管留置成功的关键，直接影响深静脉置管的临床应用效果及留置时间，操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针出皮肤，对穿刺部位保证严格无菌，经常保持清洁，干燥。对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格执行无菌操作，防止医源性感染发生[4]。使用无菌透明贴膜覆盖穿刺口，可有效的预防感染。空气栓塞是深静脉置管最严重的并发症，可立即引起患者死亡。平时加强病房巡视，注意保持连接管道的连续性及完整性，仔细检查输液系统各个连接点，进行必要妥善固定。导管堵塞在并发症中发生率高，并随留置时间延长而增加，可能与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，以及封管液的用量及推注速度有关。正确封管及置管可预防导管堵塞的发生。静脉炎的发生与多次静脉穿刺或输注对血管刺激性较强的药物没有彻底冲洗导管有关。Racadio等[5]认为导管尖不在中心静脉会增加静脉炎的发生率。熟练操作，尽量减少静脉穿刺次数可减少静脉炎的发生率。
本组锁骨下深静脉置管病例中未发生气胸、空气栓塞、心律失常等严重并发症，术后通过加强护理无明显导管相关性感染等并发症发生。深静脉置管与常规一次性静脉穿刺比较，在静脉穿刺成功率方面两者无显著差异，但深静脉置管留置时间明显延长，并且并发症少。本研究证明锁骨下深静脉置管操作安全、可靠，穿刺成功率高;术后认真做好导管的护理及并发症的预防，可有效延长导管留置时间，在急危重患者抢救中具有重要的价值。
参考文献：
[1]韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治[J].中国急救医学，2013，23(9):637.
[2]孙诚,叶珩.深静脉穿刺置管在急诊救治危重病患者中的应用[J].现代医药卫生,2010,20(20):2096.
[3]杨芳,高波,朱炜炜,等.几种深静脉置管方式的比较[J].华西医学，2009,24（7）：1698-1699.
[4]熊剑秋,冯波,沈翰.中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究[J].护理研究,2012,18（12）：2129-2130.
[5]Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,et al. Pediatric peripherally inserted central cathetrs:complication rates related to catheter tip locxtion[J]. Pediatrics,2001,107(2):E28.
论文作者:杨静,蔡纯雁,叶雪霞
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：静脉论文; 导管论文; 并发症论文; 锁骨论文; 患者论文; 操作论文; 成功率论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;