喜占荣 彭鹏 周朝清 张典颖
（珠海市第二人民医院骨1科 519000）
【摘要】目的 探讨通过微创技术治疗Schatzker V型及VI型胫骨平台骨折的疗效。方法 从2010年1月至2013年7月,我们采用双锁定板小切口经皮置钉治疗SchatzkerV型及V[1]I型胫骨平台骨折21例，其中男15例,女6例,年龄最小25岁，最大66岁，平均年龄45.6岁,随访时间为6-18个月。结果 在所有患者中,只有1例患者出现浅表伤口感染而发生延迟愈合，其余患者切口愈合良好，在随访期间骨折全部愈合，按改良ＨSS膝关节功能评分系统进行评分[2],得95以上分者15例,90分以上者４例,87分以上者２例。结论 双锁定板小切口经皮置钉是治疗Schatzker V型及VI型胫骨平台骨折的理想方法，值得推广。
【关键词】 微创技术 锁定板 胫骨平台骨折 内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0075-03
(Comminutted fracture of tibial plateau be cured by double locking plate and minimally invasive technology)
【Absract】 Objection To explore the curative effect of treatment of tibial plateau fracture of schatzker types V-VI by mimimally invasive technology. Mehods From January 2010 to July 2013,we adopt double locking plate which was fixed by small imcision and percutaneous nailing to treatment 21 cases of tibial pcateau fracture of schatzker types V-VI ,they were 15 males and 6 females,aged from 25 to 66 years (average ,45.6years).All patients were followed up for 6 to 18months .Result All of the patients the incisions healed well except 1 case with superficial wound infection and delayed healing .They are all fractures healed during the follow-up period and 15 cases of more than 95 points and 4 cases of more than 90points and 2 cases of more than 87 points according to the improved scoring system for grading HSS knee joint fuction.Conclusion It is an ideal method and worth promoting to treatment of tibial plateau fractures of schatzker V-VI by double locking plate which was fixed by small incision and percutaneous nailing.
【Key words】 Minimally invasive technology Locking plate tibial plateau fracture internal fixatior
V型及VI型胫骨平台骨折属严重关节内骨折,破坏了胫股接触面的正常关系,塌陷的胫骨平台失去了正常的生物力学平衡,加上关节软骨的损伤,易发生创伤性骨关节炎,而关节轴向对线不良或不稳时,可加速这种退变的过程。所以如何恢复关节面的平整及对合关系是最基本也是最重要的。但是传统的正中切口或内外双切口创伤太大,破坏了骨折部位的血运,容易造成骨折延迟愈合或不愈合。普通双钢板又使得皮肤张力太大,由此造成皮肤坏死或钢板外露[3],是比较棘手的并发症。我们采用我们采用双锁定板小切口经皮置钉治疗Schatzker V型及VI型胫骨平台骨折避免了上述缺点,现介绍如下。
资料与方法
一、一般资料
本组病例21例，其中男15例，女6例，年龄在25至66岁，平均年龄45.6岁，受伤原因：车祸伤的9例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例，运动伤1例。骨折按Schatzker分型，V型13例，VI型8例。开放性骨折5例，闭合性骨折16例。本组病例不包括伴有血管神经损伤及股骨、半月板损伤的患者。所有患者均属于新鲜骨折。
二、治疗方法
1、术前准备
患者入院后常规行患肢石膏固定并适当抬高利于消肿（有伤口或是开放性骨折，需要急诊处理伤口），伤后约5-10天行手术治疗，若有伤口时要适当延长手术时间，要以创面的实际情况而定，不要勉强进行手术，否则会造成骨折部位感染而引起严重后果。在对患者消肿的过程中，除了X片外，还要进行骨折部位的CT平扫加三维重建及膝关节的MRI检查，了解半月板、交叉韧带、侧副韧带等的损伤情况以及是否需要植骨，可以作为制定治疗计划的参考。
2、手术
术前1小时左右给一次抗生素，连硬外麻醉成功后患者取仰卧位，常规于大腿根部上止血带。取膝关节外出切口：切口起于股骨外侧髁稍下方，向前下方延伸，切口不必太长，只要不影响骨折复位即可，将髌韧带及韧带旁组织牵向内侧，其余组织牵向外侧，切开关节囊，显露关节面，此切口在显露内侧胫骨平台时有一定困难，可于内侧胫骨平台水平做一由后向前下的弧形切口，长约4-5厘米即可，切开皮肤及皮下组织，然后切开关节囊，显露外侧胫骨平台，以协助关节面的复位。用耗拔及推顶的方法恢复关节面的平整，在关节面下的骨缺损处植骨（常规取髂骨），于关节面下打入若干枚克氏针做临时固定。然后对胫骨近端移位的骨折进行复位，并用克氏针进行临时固定。用C臂机进行透视，确认关节面平整及关节间隙正常后，先于胫骨外侧放置解剖型锁定板（高尔夫型锁定板），骨折远端不必切开，用圆头骨膜剥离器沿胫骨表面推开软组织，做一隧道，将锁定板插入远端，近端置于胫骨平台外侧，确定锁定板的位置合适后，先打入近端锁定钉，再用C臂机检查，确认螺钉未进入关节间隙后，取同样长度的锁定板与原锁定板近端对齐，以第二块锁定板远端的钉孔作为标志，在钉孔相对应的皮肤表面切开约1厘米，通过此切口拧入导向杆，然后钻孔打入螺钉，所有远端螺钉均照此方法打入，不必切开皮肤，打入螺钉的数量以实际情况而定。然后用同样的方法于胫骨内侧放置T型锁定板，于内侧切口处插入，锁定板近端可以在直视下打入螺钉，远端用一同样长度的锁定板作为标尺经皮打入螺钉。再次用C臂机检查，以确定骨折复位满意及钢板位置良好，冲洗切口，放置引流管，缝合切口。
3、术后处理
术后酌情给予抗生素治疗一至三天，三天内拔出引流管。并行消肿止痛及预防血栓形成等的治疗，患肢于术后第一天开始肌肉等长收缩训练，术后三天开始使用CPM机进行膝关节功能训练，一个月后拄拐下地，患肢可用正常时约三分之一的力量踩地，两个月后患肢可用正常时二分之一的力量踩地，三个月后可酌情可不用拐杖完全踩地，在此过程中需加强膝关节的功能训练。
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4、术后随访
术后三天内及时复查X线拍片，然后分别于术后一月、二月、三月、六月、十二个月复查X线片了解骨折愈合情况，于术后三个月、六个月及术后一年对患肢进行改良HSS膝关节功能评分。
结果
在所有患者中,只有1例患者出现伤口浅表感染而发生延迟愈合，其余患者切口均为一期，未出现皮肤坏死、切口裂开、钢板外露及有临床症状的动静脉血栓形成，在随访六个月后骨折全部愈合，分别于术后三个月、六个月、十二个月用改良ＨSS膝关节功能评分系统,得95以上分者15例,90分以上者４例,87分以上者２例。
讨论
胫骨平台是由透明软骨覆盖，外侧呈凸面,而内侧呈凹面，这种结构恰好与股骨内外侧髁相对应，当胫骨平台骨折时会破坏膝关节的稳定性从而严重影像膝关节的功能。胫骨平台骨折是临床常见病，随着年龄的增长，胫骨平台骨折的比率会增加，而且由于现代交通的发展，严重的胫骨平台骨折越来越常见。胫骨平台骨折致伤原因主要是车祸、高处坠落及运动等巨大的外力致使胫骨平台受到强烈的外翻应力合并轴向轴向载荷所造成的，其骨折分型有AO分型、Schatzkker分型等，本文所采用的是Schatzker分型：共六型，I至IV型这里不做讨论。SchatzkerV型骨折是指双髁骨折，伴有不同程度的关节面塌陷和移位，是由于膝关节在伸直位时胫骨平台受到的轴向应力所致，常见的类型是内髁骨折合并有外髁劈裂或劈裂塌陷，由于是高能量损伤，所以可能常常会合并有血管神经的损伤。VI型骨折是指双髁骨折合并干骺端骨折，关节面及干骺端粉碎、塌陷、移位，有时骨折线会延伸到胫骨中下段，如果合并有严重的软组织损伤会引起骨筋膜室综合症，此类骨折也主要是车祸伤及高处坠落引起。如果治疗不当会引起严重的膝关节功能障碍。
治疗胫骨平台骨折的原则是能够获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，而且要最大限度的减少创伤性关节炎的发生[4]所以在对胫骨平台进行复位内固定时，不但要恢复关节面的平整性，更主要的是要恢复膝关节的力线，故V型及VI型胫骨平台骨折的治疗存在一定的挑战性。以往在治疗V型、VI型骨折时所采用的正中切口及双侧切口，需要广泛的暴露，不但容易造成软组织张力过大而致皮肤坏死或切口无法缝合致使钢板外露，而且会破坏骨折部位的血运，引起骨折延迟愈合或造成骨坏死。在复杂胫骨平台骨折中，由于内侧柱粉碎，单纯外侧普通钢板难以固定，容易造成再移位，引起膝关节力线的异常，而普通双钢板固定更容易引起皮肤张力过大而坏死及切口缝合困难，所以如何处理这一对矛盾是我们应该重点探讨的。由于V及VI型胫骨平台骨折均属严重关节内骨折，其胫股接触面的正常关系已丧失，平台的塌陷及移位使关节内单位面积的应力显著增加，超过了关节软骨的自动修复能力，易发生创伤性骨关节炎。所以我们在治疗胫骨平台骨折时确定了三条不变的原则：1、术中要精心操作，最大限度的恢复关节面的平整及获得良好的力线。2、要确保内固定的稳定性，防止骨折移位。3、尽量少干扰或不干扰软组织。在上述原则的指导下，我们采用微创方法，外侧采用略带弧形的纵向小切口，内侧采用近似于水平的由后向前的小切口，这样就避免了在内外侧出现两个平行的切口而造成皮肤张力过大而缝合困难，而且内外侧双切口有造成中间皮肤坏死的风险，而我们所采用的这样的切口不存在这个风险，此两个小切口主要是为了骨折复位及植骨。骨折复位及植骨完成后，从此切口插入内外侧解剖型锁定板固定，远端不切开，经皮打入螺钉即可，所以创伤非常小，操作时用一个等长的锁定板置于皮外，打入螺钉时比较准确，因为锁定板的锁定孔在打入螺钉时都要拧入导向杆，以皮外的锁定板板孔相对应的位置拧入导向杆后，再打入螺钉，操作非常简单、安全。锁定板具有内支架的作用[5]首先，锁定螺钉通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角与钢板相锁定而形成一个整体，可获得对关节面的支撑和整体的稳定。其次接骨板与骨面的有限接触，更加有利于保护骨膜上的血运，减少骨折不愈合的发生率。锁定板与普通板相比最大的优势在于其有强大的支撑作用，而胫骨平台V型、VI型骨折在内外侧柱均遭到破坏时就需要有强大的支撑力。虽然Muller等[6]的生物力学研究显示在整体结构强度上，外侧锁定钢板系统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗，但是在临床工作中经常会遇到胫骨平台内外侧柱都破坏、塌陷严重，仅靠单纯外侧钢板难以提供稳定的固定。
虽然治疗胫骨平台的关键是恢复关节面的平整及膝关节的力线，但是恢复胫骨平台的宽度同样非常主要，当胫骨平台增宽时改变了内侧平台和外侧平台负荷，加速关节软骨的磨损，导致预后差和骨关节炎发病率的增高。所以对于胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型复杂骨折，恢复胫骨平台的宽度非常重要，虽然锁定板具有强大的支撑作用，但由于锁定钢板的螺钉没有对骨折块的加压作用，所以如果在术前及术中发现胫骨平台增宽，就需要在放置锁定板前先用若干枚空心拉力钉对胫骨平台进行固定。
为了使胫骨平台骨折的治疗获得良好的效果，手术时机的选择也是非常主要，由于V型及VI型胫骨平台骨折是强大的外力所致，所以膝关节周围软组织的损伤往往也是非常严重的，术前需要密切观察，预防感染及骨筋膜间室综合征的发生，通常我们在患者受伤后5-10天进行手术，如果肿胀或感染严重，手术就要根据实际情况而适当延迟。
在手术中需要对关节面认真检查，是否存在半月板及交叉韧带损伤。当胫骨平台塌陷超过8毫米时，半月板的损伤发生率在50%以上[7]，术中如果发现有半月板的损伤应尽量做修补或做成形术，但对于交叉韧带的损伤一般需要二期处理[8]。在植骨的过程中，不但要考虑到胫骨平台骨折冠状面的塌陷，又要考虑到矢状面的劈裂。如果所植骨块过小就起不到支撑作用，如果所植骨块太大，会致使关节面难以复位，而且会加重矢状面的裂隙[9]。如果同时有腓骨骨折，则应先复位固定腓骨，有利于胫骨骨折的复位[10]。
由于微创双锁定板固定非常稳定，所以术后护理方面也是比较简单，患者不需要额外的固定，术后可在患者能够忍受疼痛的条件下进行膝关节的早期功能锻炼，不易造成膝关节的僵硬[11]。在使用该方法治疗的21例患者中，除1例发生伤口浅表感染而致延迟愈合外，其余患者切口均一期愈合，未发生切口裂开及皮肤坏死所致的钢板外露，所有患者骨折愈合良好。所以我们说微创双锁定板是治疗胫骨平台V型及VI型胫骨平台骨折的理想方法，值得进一步推广。
参考文献
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论文作者:喜占荣,彭鹏,周朝清,张典颖
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-6
标签：胫骨论文; 切口论文; 平台论文; 关节论文; 膝关节论文; 螺钉论文; 患者论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;