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侯文金１ 周广德１ 韩 杰２ 马鲁燕３ 王新红３ 刘方林１
１．威海市立医院院长办公室 山东 威海 ２６４２００;２．威海市立医院财务科 山东 威海 ２６４２００;３．威海市立医院医疗保险科 山东 威海 ２６４２００ 基金项目:山东省卫计委２０１５年医药卫生体制改革研究课题(YG２０１５０８)
【摘要】 由按项目付费到按病种付费的改革必将是一个渐进的过程.威海市立医院在引入第三方议价机制、健全按病种定额付费体系方面的有效探索,证明按病种定额付费机制在医疗服务付费方式改革中具有不可或缺、承上启下的意义. 【关键词】 按项目付费; 按病种付费; 诊断相关分组【中图分类号】R１９７【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８８７－０１
为积极探索医疗付费方式改革,根据２００９年国务院出台?关于深化医药卫生体制改革的意见?中“完善支付制度,积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的要求,我们与医保部门一起,积极探索完善按病种定额付费的具体方式.目前,已经形成７４种门诊慢病、１８种住院大病的按病种定额付费结算模式,取得了良好效果.
１ 背景１．１ 传统的按项目付费方式弊端日显传统的按项目付费方式会刺激医疗机构忽视对技术劳务含量高、成本低、效果好的基本医疗服务的提供,过度提供和使用药品、设备检查服务,必然导致医疗费用不合理支出和过快增长.即使核定和控制医疗服务项目单价,医疗机构仍能通过增加医疗服务项目的次数来增加医疗服务总体费用.同时,在医保付费中,按项目付费需要医疗保险部门对服务项目进行逐项审核,管理成本和工作量都较高.
１．２ 简单的单病种收费模式活力下降２００４年８月,原卫生部办公厅下发了?关于开展按病种收费管理试点工作的通知?,确定在天津、山东等７省市开展按病种收费管理试点;２００６年开始,以单病种限费为代表的按病种收费模式在全国广泛推广,掀起了政府推动、全社会医疗机构参与的热潮.然而进入２００９年以来,单病种限费呈现出萎缩的趋势[１－３],突出表现就是面上病种不少、实际例数不多,甚至各地均出现了三甲医院一个季度仅收治１例单纯性阑尾炎,某市３５个单病种定点医院５０天仅收治１例单病种限费患者等极端情况.简单的单病种限费模式已经失去了实际意义.
１．３ 控制医疗费用增长的需求在确保人人都能获得基本医疗为卫生保障的前提下,将医疗费用控制在一个较为合理的水平,被称为“世界性难题”[４].C．J．Murray等人收集了世界２２个国家１９６０－１９８９年的卫生费用情况,发现美国的人均医疗费用１９９０年是１９６０年的１７．６倍[５].在我国,据卫生部门的资料表明,１９８０－２００８年,我国卫生总费用从１４３．２亿元增长到了１４５３５．４亿元,２８年增长了１００倍[６],２０１３ 年更是达到了３１６６１．５亿元[７],远高于人均收入的增长幅度.因此,医疗费用不合理增长能否得到有效控制已经成为关系我国医疗卫生体制改革成败的核心问题.
２ 具体做法从２００４年开始的单病种费用限额收费工作,总体上推进缓慢,效果并不理想.主要原因就是对病种行政性的制定限费标准脱离实际、医院和医生积极性未得到激发以及缺乏患者参与等等.为确保按病种定额结算顺利开展,２０１１年,我们与地方医保部门一起,重点在科学制定病种定额结算标准、激励医方积极性和注重患者参与三个方面加大工作力度,形成了独特的按病种定额付费新机制.
２．１ 科学设定按病种定额结算额度为科学合理制定病种定额结算费用额度,充分考虑到区域经济发展、新技术应用等因素,由医保、医院双方一起对拟纳入按病种定额结算的病种进行全成本分析,确保病种定额结算费用低于前３年该病种实际花费的平均值.如对单侧人工髋关节置换手术,实行按病种结算后的费用为４９５６０元,较实行之前平均５４５１３．２２元下降了９．９９％.
２．２ 激励医方积极施行按病种定额付费方式按病种定额结算必然会引起人次医疗费用的下降,这也是以往单病种限额收费模式难以得到医院和医务人员响应的重要原因.为激励医方积极施行按病种定额付费,一方面,将按病种定额结算病例不纳入医院的医保总费用控制指标,以激励医院积极开展按病种定额结算工作;另一方面,医院内部积极开展绩效分配改革,在全成本核算的基础上积极探索实行以工作量为基础的绩效考核分配模式,医生的绩效奖励不再与经济指标挂钩,而是与工作量、技术含量、医疗质量、医德医风等挂钩,有效增强了医生开展按病种定额付费方式的积极性.
２．３ 加大宣传力度,提高患者参与度一方面,医保机构、医院均通过广播、电视、报纸、网络和医院内刊、宣传栏等多种方式大力宣传按病种定额付费工作,提高该项工作的社会知晓率;另一方面,为鼓励患者选择按病种付费方式治疗,取消了按病种定额结算病种的个人自付部分,实现了城镇职工医保个人在按病种定额结算时零自付的“免费医疗”,城镇居民医保个人在按病种定额结算时也仅需自付４０％,群众的就医负担显著减轻,对按病种定额结算的关注度明显增强.
３ 体会３．１ 按病种定额付费不单纯是一个降价问题,它是在规范管理、强化管理的基础上,通过医疗付费方式的改革,将医疗质量安全管理和医疗资源最优化配置使用结合为一体,实现价格合理降低、质量有效保障、效率明显提高的一种系统的管理手段.按病种付费的关键在于引进医保与医院的这种第三方议价机制,并通过医保基金的合理配置来充分调动医院控费的主动性和积极性,进而通过医院的管理革新来调动医务人员的积极性.赵云等的研究也认为,由于价格管制存在信息不对称、利益不相关等难以克服的缺陷,单纯的、行政命令式的按病种收费方式难免走向失灵,公立医院的按病种收费方式改革也会演变为“换汤不换药”的制度改良.摆脱按项目收费方式的困境及治理按病种收费方式的失灵,根本办法是将公立医院的按病种收费方式转型为医疗保险的按病种付费方式[８－９].
３．２ 按病种付费与按病种收费的区别近年来,我国几乎同步推进了两种按病种计费方式:一种是由国家发展改革委和卫生部推动的公立医院按病种收费方式,以及由人力资源与社会保障部推动的医疗保险按病种付费方式.但回顾文献不难发现,目前国内对按病种付费方式较为认可[１０－１１].究其原因,不外是按病种收费是医疗机构(或卫生主管部门)自己改革自己,其动力和魄力必然先天不足;而按病种付费则是引入了医保机构这个同时联系医方和患方的第三方,第三方的参与更有利于推进医疗服务能力机制改革并保持改革的活力.
３．２ 按病种计费与按(疾病)诊断相关分组付费的关系从概念上讲按病种定额结算与按诊断相关分组付费都是以疾病诊断为基础的按病种付费方式.但按诊断相关分组付费是在DRGs分组的基础上,根据患者年龄、疾病诊断、并发症并发症、治疗方式、疾病严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法[１２].而按病种定额付费仅仅是考虑疾病的诊断区别,对疾病诊疗的全程管理缺乏力度.从这个角度上将,按病种定额付费只是按诊断相关分组付费(DRGs)的初期模式,覆盖面、管理效果等都存在较大差距.
综上所述,虽然从国际上看,基于DRGs的付费模式已经比较完善,在实际运行中也兼顾了政府、医疗机构、患者等多方利益,又考虑了医疗质量与费用的合理平衡,是一种理想的支付方式.但由于目前我国大部分地区疾病编码和医疗成本核算等DRGs分组体系尚不健全,缺乏全面规范的临床诊疗规范,医院和医保部门之间的信息化建设尚不完善,医院精细化管理水平还不高等,短期内还难以全面推广基于DRGs的付费模式.因此,实现医疗付费机制改革,应结合实际情况,从按项目付费到按病种(单病种)付费,再逐渐过渡到DRGs－PPS模式等更为科学合理的付费模式.同时,要清醒地认识到,按病种付费绝不是简单的限价措施,而应当是建立和完善一种以第三方(医保)议价为基础、以医院精细化管理为前提、以病人为中心的一种灵活高效的机制,通过按病种定额付费机制的突破,逐渐提高医院的管理水平,为全面实行基于DRGs的付费模式夯实基础.
参考文献[１] 杨迎春,巢健茜．单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J]．中国卫生经济,２００８,２７(６):６６－７０[２] 杜乐勋,武广华,朱玉久,等．医院单病种付费概念与内容、历史和现状以及政策建议[J]．中国医院管理,２００７,２７(９):２３－２５．[３] 王藩．我国单病种付费制度研究与实践效果分析[EJ]．卫生经济研究,２００９,(６):３７－３８．[４] LaditkaJN．healthinagingandmedicalcostcontrol:apolicyproposalforuniversalmedicalsavingsaccounts[J]．JHealthSocPolicy,２００１,１３(４):７５－９０．[５] MurrayCJ,GovindamJR,MusgroveP．Nationalhealthexpenditures:aglobalanalysis．BulletinofTheWHO,１９９４,７２(４):６２．[６] 许擎鑫．我国单病种收费制与DRGs相关情况述评．中国卫生经济,２０１l,３０(８),３６－３８．[７] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．２０１３年我国卫生和计划生育事业发展统计公报．[OL]．[２０１４－０５－３０]．[８] 赵云,潘小炎．对公立医院按病种收费方式改革的反思[J]．中国医院管理．２０１３,３３(９):６－９．[９] 赵云．公立医院按病种收费方式改革的基本逻辑[J]．中华医院管理,２０１４,(２):９７－１００．[１０] 罗琪．医疗保险按病种付费研究综述[J]．中国卫生事业管理,２０１２(４):２６４－２６７．
论文作者:侯文金１ 周广德１ 韩杰２ 马鲁燕３ 王新红３ 刘方林１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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