浙江省桐乡市第四人民医院 314502
摘要：目的 研究分析全身CT检查在多发创伤伴昏迷患者初步评估中的应用。方法 此次研究的对象是选择2012年3月～2015年9月共收治的多发创伤合并昏迷患者共115例，将其临床资料进行回顾性分析，并根据患者当时受伤情况及可疑损伤部位均及时行全身多排螺旋CT扫描。结果 115例患者转运及检查平均耗时18分钟；同时检查3个部位的52例，同时检查4个及以上部位的63例，共检查385个部位，其中头部115例，颈部115例，胸部38例，腹部54例，骨盆30例，其他部位33例；检查后至少有一处阳性发现者104例，阳性率为90.4%。各部位检查中阳性率最高的是头部为85%。而阳性结果中需急诊手术的主要位于头部、腹部和胸部，分别占其阳性结果的26%、48%和19%；所有患者在CT检查过程中均没有发生具有显著临床意义的意外事件。结论 全身CT检查在严重多发伤快速评估中的运用可以有效地缩短检查时间，减少搬动，为临床诊治提供了较为完整、准确的影像资料，是一种快速、有效地评价严重多发伤患者伤情的最为理想的检查方法。
关键词：多处创伤；多排螺旋CT；昏迷；影像诊断学
随着我国经济社会的发展和城镇化的推进，道路交通运输业与建筑业的发展，多发创伤的发病率逐年增加，死亡率及致残率居高不下，已成为威胁人类生命与健康的突出问题，且带来沉重的经济负担与社会压力[1]，已成为我国社会及公共卫生领域中的重大问题之一。由于多发伤患者常合并意识障碍甚至昏迷，病史采集困难、查体不合作，给临床抢救带来极大困难。以往多发伤患者需要多种检查，频繁的转运及搬动，不但耗时费力，难免加重伤情，且对一些直接危及生命的重要脏器损伤无法作出及时诊断，从而延误了治疗。近年来我院对多发伤合并昏迷患者进行全身螺旋CT检查早期快速评估伤情，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科2012年3月～2015年9月共收治的多发创伤合并昏迷患者共115例。年龄5～78岁，平均41岁；其中男93例，女22例。致伤原因：交通事故83例，坠落伤15例，塌方事故等17例。
1.2检查设备 西门子多排螺旋CT，对急诊患者随时开放。
1.3方法 患者入院后由急诊外科医师首诊，进行初步评估，对于创伤合并昏迷患者，迅速予以紧急处置，包括生命体征监测、基本的生命支持、开放气道、开通静脉补液抗休克、骨折固定、伤口包扎止血、颈托固定等，考虑有失血性休克的及时备血。患者生命体征基本稳定后由首诊医师护送下送放射科行全身螺旋CT检查。重点是头、颈、胸、腹部及骨盆。各部位纳入CT检查的标准为：昏迷患者头颈部是必查部位；胸部有外伤痕迹，胸廓不对称、反常呼吸、触诊有骨擦感、听诊呼吸音减弱怀疑血气胸、肺挫伤可能者；腹部外观有损伤痕迹、肠鸣音减弱或消失、腹穿可疑阳性者；骨盆区皮肤表面损伤、淤青痕迹或畸形者。送检前备好氧气袋、呼吸皮囊、监护及除颤仪和必要的抢救药品。开始扫描后临床首诊医师和影像诊断医师可以从屏幕上初步了解患者脏器损伤情况，必要时增加扫描部位，如怀疑患者失血休克，但现有检查部位未发现充分证据者，如怀疑心脏大血管等损伤，必要时完善增强扫描。根据初步检查结果在放射科即可明确进一步的治疗措施.包括请相关科室会诊，需要急诊手术的及时通知手术室，协调安排手术相关事宜。
2 结果
2.1检查耗时 患者离开抢救室送检前常规电话联系CT室，做好迎接准备，以减少等待时间，降低转运风险。患者转运及检查共耗时12～25min，平均18min。
2.2检查部位 115例患者螺旋CT同时检查3个部位的52例，同时检查4个及以上部位的63例，共检查385个部位，其中头部115例，颈部115例，胸部38例，腹部54例，骨盆30例，其他部位（胸腰椎、上下颌骨等）33例。
2.3 CT检查结果 螺旋CT检查后至少有一处阳性发现者104例，阳性率为90.4%。各部位检查中阳性率最高的是头部为85%。而阳性结果中需急诊手术的主要位于头部、腹部和胸部，分别占其阳性结果的26%、48%和19%。
2.4意外事件 在本研究中，有18例患者需要临时人工呼吸支持，25例患者需要应用血管活性药物，37例患者因躁动需要束缚，所有患者在 CT检查过程中均没有发生具有显著临床意义的意外事件。
3 讨论
严重多发伤已成为当今世界的健康和社会问题，其病死率高达25%～70%，是造成青壮年死亡的最常见原因[2]。多发伤的救治一直是急诊医学及创伤医学的重点及难点之一，如果合并昏迷或意识障碍时，由于患者诊治不配合，直接给临床医师的诊治带来极大困难。特别是对一些比较隐蔽的致命伤难以及时作出准确诊断，很容易因漏诊、误诊或延迟诊断而导致严重后果。美国创伤专家考莱提出过"黄金1小时"这一著名概念，对严重创伤患者伤后30分钟给予急救，可以多挽救18%～25%患者的生命，就是强调尽可能缩短创伤发生至接受有效治疗的时间，已成为医疗界的原则和共识。但是，由于多发伤伤情复杂，损伤部位多不明确，造成早期救治时评估困难，易出现漏诊，延误诊治，增加死亡率。研究表明，早期不准确的损伤评估是多发伤患者死亡率增加的主要因素之一[3]。故如何提高多发伤早期救治水平，降低漏诊发生率，是创伤急诊医师一直在探讨的问题，并己成为急诊医学界最迫切的任务之一。多发伤患者早期救治时诊断是否及时和准确往往比伤情本身更影响生存率，应充分运用现代影像诊断技术，避免漏诊[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆既往传统的检查方法头部损伤首选CT，胸部脊柱损伤首选普通X线片，腹部损伤则首选超声等，因此需要患者辗转各个科室之间，浪费了大量宝贵时间，且普通X线检查需要摆放体位而多次搬动患者，可能加重创伤，而全身CT检查在一个科室并搬动一次既能完成，节省了时间。Riege等[5]报道，利用CT对胸腹部创伤进行检查使时间节约了50%。Kanz等[6]对严重创伤患者在入院30min内进行全身螺旋CT扫描，耗时明显缩短，取得明显效果。而且CT的诊断效率在大部分情况下要高于普通摄片、B超检查。已在单纯腹部、胸部创伤的评估中显示出明显的优势。基于以上原因，临床医师需要快速和有效的方法来对患者的伤情进行评估，近年来，随着多层螺旋CT的普及，欧美部分国家已常规应用全身CT评估多发伤患者伤情[7，9]。多发伤患者全身CT检查可迅速且直观的反应患者脏器损伤的严重程度及部位，使临床医师能迅速的对伤情进行客观全面而正确的评估，发现致命的损伤，进行及时有效的处置，以免病情进一步恶化，从而降低误诊及漏诊的发生率，缩短了住院天数，节省了医疗费用，降低了死亡及致残率。本研究显示，每个患者平均检查耗时18min左右，这大大的优于了传统的检查方法，使急诊手术能更早的进行开展，最大限度的挽救患者的生命。Self等[10]认为，对于颅脑损伤者在头颅CT扫描的同时应常规行胸、腹、骨盆扫描，结果有38%患者能发现其它部位的损伤。本研究也适当的放宽了患者的CT检查范围，只要有可疑阳性的查体发现，都要进行相关的CT检查，有些关键部位甚至是常规检查，或者在CT检查过程中根据情况临时增加检查范围，因为危重的多发伤患者很难有机会允许二次返回进行相关辅助检查，家属也很难接受，甚至因此产生纠纷。本研究显示，在行CT检查过程中有18例患者因血压及血氧波动需要临时人工呼吸支持，15例患者需要应用血管活性药物，25例患者因躁动需要束缚，这些患者均顺利完成了全身CT检查。因此，严重多发伤患者在严密监护下离开抢救间进行全身CT检查是安全可行的，极个别危重患者，经初步处置及液体复苏生命体征持续不稳定者，也不能强制进行全身CT检查，只能进行床旁相关检查，并进行相关处置。
当然，危重的多发伤患者进行全身的CT检查还存在一些争论：比如费用问题、放射线暴露问题、阳性率降低问题等，任何事情都存在两面性，有利有弊，这也符合事物的发展规律，但我们也要尽量趋利避害，掌握适应症，用整体的观念看待问题，采取的措施是否对患者的后续治疗有利、是否能减少住院天数、是否最终能节省医疗费用、是否能降低死亡率等，如果这样，以上的问题也能顺利解决。
本组患者中由于均存在昏迷及意识障碍，全部常规作头颅扫描。因为颅脑损伤时合并颈椎损伤的几率高，且一旦漏诊后果严重.所以颈椎也常规扫描。其他部位如果初步体格检查后存在可疑损伤才同时作CT扫描。结果显示：螺旋CT检查后至少有一处阳性发现者104例。阳性率为90.4%。头颅扫描阳性率最高为85%。其他部位也都有较高的阳性发现率，而阳性结果中需急诊手术的主要位于头部、腹部和胸部，分别占其阳性结果的26%、48%和19%。其余阳性结果也大多直接影响了后继治疗。因此，笔者认为，多发伤伴意识障碍患者螺旋CT检查除头颅外，重点应放在胸、腹部，以便能及时发现危及生命的严重损伤，作出及时紧急处理。此外，本组检查均顺利完成，其中少数病例出现氧饱和度下降及低血压，但经及时处理后未发生严重后果，说明只要适当掌握检查时机，并作好充分准备，此项检查是安全的。
总之，全身CT检查在严重多发伤快速评估中的运用可以有效地缩短检查时间，减少搬动，为临床诊治提供了较为完整、准确的影像资料，是一种快速、有效地评价严重多发伤患者伤情的最为理想的检查方法。
参考文献：
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论文作者:刘传明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/8
标签：患者论文; 多发论文; 阳性论文; 创伤论文; 损伤论文; 部位论文; 全身论文; 《中国误诊学杂志》2017年第4期论文;