【摘要】目的 观察不同剂量酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼复合用于老年妇科手术病人术后镇痛的效果强弱及不良反应发生率。方法 择期妇科开腹手术病人150例，ASA分级U或Ⅲ级，年龄≥65岁，体重指数18—24kg/m2，采用随机数字表法，将病人随机分为5组(n=30)：单独舒芬太尼组(S组)、酮咯酸氨丁三醇复合舒芬太尼组(按舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇剂量不同，分为M1、M2、M3组)和单独酮咯酸氨丁三醇组（K组）。采用静吸复合全身麻醉下，术后采用静脉病人自控镇痛，S组为舒芬太尼100ug，M1组为舒芬太尼100ug复合酮咯酸氨丁三醇120mg，M2组为舒芬太尼50ug复合酮咯酸氨丁三醇120mg，M3组为舒芬太尼50ug复合酮咯酸氨丁三醇240mg，K组为酮咯酸氨丁三醇240mg，均稀释至100ml，均给予负荷剂量酮咯酸氨丁三醇30mg(手术结束前15min时静脉注射)，背景输注速率2.0 ml／h，PCA剂量1.5 ml，锁定时间15min。记录术后3h、6h、12h、24h、48h的VAS评分和PCA按压次数，以及恶心、呕吐、消化道出血等不良反应的发生情况。结果 K组、M2组较其他各组术后各时点VAS评分高、PCA按压次数多（P<0.05）；S组、M1组恶心、呕吐、嗜睡发生率较高（P<0.05）；M3组各时点VAS评分、PCA按压次数高于S组、M1组，但差异无统计学意义（P>0.05），各组患者均未出现消化道出血。结论 舒芬太尼50ug复合酮咯酸氨丁三醇240mg用于老年病人术后镇痛，镇痛效果确切，且不良反应发生率低。
【关键词】酮咯酸氨丁三醇 舒芬太尼 术后镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0124-02
酮咯酸氨丁三醇是第一个可供静脉和肌肉注射的非甾体抗炎药(NSAIDs)，其通过抑制环氧化酶活性和前列腺素合成，发挥解热、镇痛、抗炎的作用，其镇痛作用较强，而抗炎作用稍弱。阿片类药物虽然是术后镇痛的首选药物，但因为其具有恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，给术后镇痛带来一定的顾虑。为减少该类药物的不良反应，近年来有人主张使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）复合阿片类药物用于术后镇痛，在保证镇痛效果的同时，减少不良反应[1,2]。本研究将不同剂量的酮咯酸氨丁三醇及舒芬太尼复合使用，用于术后镇痛，观察其镇痛疗效及不良反应，探讨其最佳复合剂量。
资料与方法
经医院伦理委员会批准，病人或家属签署知情同意书，择期在全麻下行妇科开腹手术病人150例，ASA分级lI-Ⅲ级，年龄≥65岁，体重指数18～24 kg／m2，意识清楚，排除消化道溃疡、出血病史、排除哮喘史、严重心功能不全、使用喹诺酮类抗生素治疗患者，且无非甾类抗炎药禁忌证。采用随机数字表法，将病人随机分为5组(n=30)：单独舒芬太尼组(S组)、酮咯酸氨丁三醇混合舒芬太尼组(按舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇剂量不同，分为M1、M2、M3组)和单独酮咯酸氨丁三醇组（K组）。
入室后建立静脉通路，行常规监测（NIBP、SpO2、ECG），麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg／kg、舒芬太尼0.3ug／kg、丙泊酚1.0-1.5 mg／kg、罗库溴铵0.6mg／kg，去氮给氧后行气管插管，机械通气，潮气量8～10ml／kg，频率10-14次/min，术中维持SpO2于30～35mmHg，氧浓度50％-60％。麻醉维持：靶控输注丙泊酚(3～5mg?kg-1?h-1)和瑞芬太尼(0.1-0.2ug?kg-1?min-1)，吸入1.2％-2.0％七氟烷。术中输液1500—2000 ml。采用患者自控镇痛模式，各组均于手术结束前15min，静脉注射酮咯酸氨丁三醇30mg（负荷剂量），接镇痛泵，S组为舒芬太尼100ug，M1组为舒芬太尼100ug混合酮咯酸氨丁三醇120mg，M2组为舒芬太尼50ug混合酮咯酸氨丁三醇120mg，M3组为舒芬太尼50ug混合酮咯酸氨丁三醇240mg，K组为酮咯酸氨丁三醇240mg，均稀释至100ml，背景输注速率2.0 ml／h，PCA剂量1．5 ml，锁定时间15min。
记录各组术后3h、6h、12h、24h、48h的VAS评分和PCA按压次数，以及恶心、呕吐、嗜睡、消化道出血等不良反应的发生情况（次数）。
采用SPSS13.0统计软件建立数据库，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，均进行正态分布检验和方差齐性检验，符合者行成组t检验，不符合者及计数资料行非参数检验。P <0.05为差异有统计学意义。
结果
各组一般情况（年龄、体重、手术时间等），差异无统计学意义（P>0.05）。
K组、M2组较其他各组术后各时点VAS评分高、PCA按压次数多（P<0.05）；M3组各时点VAS评分、PCA按压次数高于S组、M1组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1；S组、M1组恶心、呕吐、嗜睡发生率较高（P<0.05）；各组患者均未出现消化道出血，见表2。
表1 各组VAS评分、PCA按压次数的比较（n=30）
注：与S组、M1组相比，* P<0.05
讨论
NSAIDs能靶向性聚集在手术切口及炎症部位，随后被前列腺素合成细胞摄取，抑制前列腺素的生物合成，降低外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性[3,4]。酮咯酸氨丁三醇是一种静脉用的NSAIDs，其作用机理与抑制环氧化酶活性、抑制前列腺素合成相关，Chow等研究表明，酮咯酸氨丁三醇15～30mg每6h静脉注射1次，能够显著减少镇痛药的用量[5]。单独使用酮咯酸氨丁三醇于术后镇痛，目前的研究还存在一定的争议[6]。本研究发现，单独采用酮咯酸氨丁三醇用于来年妇科病人的术后镇痛，虽然不良反应发生率低，但镇痛效果欠佳，病人术后VAS评分、PCA按压次数明显高于/多于阿片类药物（本研究中为舒芬太尼）和酮咯酸氨丁三醇复合组，故不宜单独用于术后镇痛。
NSAIDs复合阿片类药物用于术后镇痛，可减少阿片类药物用量，减少不良反应。Munro等研究显示，小剂量NSAIDS酮咯酸氨丁三醇联合吗啡PCA能提高术后镇痛质量，减少吗啡用量[7]。谢国柱等发现，酮咯酸氨丁三醇可减少舒芬太尼用于老年妇科手术病人术后镇痛的用量，产生显著的节俭作用，提高镇痛的安全性[8]。本研究中发现，M3组虽然VAS评分、PCA按压次数高于S组、M1组，但差异无统计学意义，同时不良反应的发生率明显降低，是一种理想的复合镇痛模式。
总之，舒芬太尼50ug复合酮咯酸氨丁三醇240mg用于老年病人术后镇痛，镇痛效果确切，且不良反应发生率低。
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论文作者:王荣宁,谢国柱,孙灿林
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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