（云南省曲靖市第一人民医院 康复科655000）
随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤（SCI）发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、康复治疗和护理已成为当今医学界的一大课题。本文选取了我院于2016年4月收治的脊髓损伤（马尾)患者1例，经过4个月的康复护理和膀胱功能训练,取得了满意的效果,现报告如下。
1病例资料
1.1现病史
患者，男性，50岁。因“外伤后二便失禁伴双下肢麻痛1月”入院。患者于4月前遭遇车祸，致双下肢麻痛无力及大小便无法控制，外院腰椎CT检查示“L4/L5椎间盘突出伴L5椎体轻度滑脱”，诊断为“腰椎间盘突出伴L5椎体滑脱”，在全麻下行“L4/L5椎间盘摘除+去骨瓣减压+内固定术”，手术顺利，术后常规给予抗感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等对症支持处理后患者病情平稳。转我院康复医学科行康复治疗。接受截瘫肢体功能训练、运动疗法、关节松动训练、针灸、气压治疗等康复治疗。现患者仍存在以下问题：双下肢麻痛，二便功能障碍。为进一步治疗，门诊拟“马尾损伤”收治入院。发病来神清，精神可，胃纳夜眠可，留置导尿，大便需开塞露辅助，近期体重无明显改变。
1.2既往史
患者既往体健。否认药物过敏史，否认疫水、疫区接触史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认传 染病史。否认外伤史。手术史见现病史。
1.3体格检查及康复评定T 37.0℃，P 82 次/min，R 19 次/min，BP 120 mmHg/80 mmHg。神清，对答切题流利。眼球活动可，面部感觉对称。双上肢肌力5级。双下肢肌力5级。双侧小腿、双足、鞍区浅感觉减退，余感觉双侧正常对称。双上肢腱反射(+ +)，双膝反射、踝反射(+)。双侧巴氏征（一），霍夫曼症（一）。导尿管留置。改良Barthel指数评分：评分80分。视觉疼痛评分（visual analog scale，VAS): 4分。
2 初步诊断
(1)马尾损伤(神经源性膀胱，神经源性直肠）。
(2)腰椎间盘突出、腰椎滑脱术后。
3 康复目标和计划
(1)近期目标：减轻感觉异常；拔出导尿管改间歇导尿，配合饮水计划。
(2)远期目标：消除感觉异常；停间歇导尿；提高日常生活能力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
(3)康复计划：功能训练：巩固双下肢平衡协调及肌力训练。并且加强盆底诸肌的肌力训练，改善二便功能。针灸调节身体内环境等康复治疗。膀胱管理。
4 诊疗经过
患者入院后完善相关检查：血、粪常规、肝肾功能、电解质正常。尿常规：WBC 170/HP。凝血功能：D - D二聚体正常范围。明确患者一般情况后，予健康宣教，给予甲钻胺肌注营养神经；加巴喷丁改善麻痛；阿米替林改善情绪、改善睡眠。同时给予运动疗法(盆底肌训练)、针灸治疗。留置导尿及膀胱管理。考虑患者暂无体温，增加饮水，2天后复查尿常规。患者入院后第三日出现体温异常升高，最高达39.5℃，伴阴囊红肿热，右侧更重明显。急查血常规示白细胞12. 5X109/L ，中性粒细胞百分比90%，C-反应蛋200 mg/L。尿常规示白细胞满视野。请泌尿外科会诊，考虑急性附睾炎，给予头孢他啶静脉滴注，每次2 g，每12 h—次抗感染治疗；补液对症支持；消炎痛栓50 mg纳肛；同时给予冰袋、酒精擦浴物理降温；抬高阴囊，更换导尿管，增加生理盐水500 ml膀胱冲洗(每日2次)；并嘱其多饮水，可饮用电解质饮料。其后体温逐渐恢复正常，阴囊红肿热症状明显消失。1周后改口服头孢药物继续巩固2周后停抗生素。后开始进行膀胱夹管训练，1周后拔除导尿管，因查B超示残余尿为140 ml，改间歇导尿3次/日，配合饮水计划。
5 康复护理措施
(1)一般护理：会阴护理，留置导尿，增加饮水量。
(2)综合康复训练：①功能训练：巩固双下肢平衡协调及肌力训练。并且加强盆底诸肌的肌力训练，改善二便功能。②排尿处理：感染控制后，进行膀胱夹管训练，每2 h患者自感有尿意或腹胀时放管一次。待患者出现漏尿，或有排尿感后，可根据B超报告残余尿量确定是否能够拔除导尿管，并是否需要改为间歇导尿及具体一天间歇导尿几次。间歇导尿需配合饮水计划同时进行，每次间歇导尿的尿量不能超过400ml，如有超过，需调整饮水方案。间歇导尿时每日进水量不超过2000 ml，每天总尿量可控制在1000ml左右。
6 讨论
SCI病人膀胱功能障碍(即神经原性膀胱)常引起严重的尿储留和尿路感染，甚至发生肾衰竭，成为截瘫病人最主要的死因之一。脊髓损伤患者膀胱管理方式：①留置导尿：急性期膀胱呈无张力状态，易导致尿潴留。留置导尿成为急性期膀胱管理的主要方式，定期更换尿管及尿袋，配合膀胱功能训练如定期夹管等。该期易引起感染，需加强护理，增加饮水，如发现感染及时处理。另外长期留置导尿可引起膀胱容量缩小，不利于其后的膀胱功能恢复。②膀胱控制训练：输出入量控制训练，膀胱括约肌控制训练，排尿反射训练，代偿性排尿方法训练(该手法易引起尿道反流，现已不推荐使用）。③间歇导尿技术：已广泛应用于脊髓损伤及其他神经瘫痪患者。能够加强膀胱功能训练防止挛缩，促进逼尿肌反射的恢复，不影响康复训练，降低感染，对尿道无长期刺激，改善患者心态等。适应于不能自主排尿或自主排尿不充分(残余尿超过80?100 ml)的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神清可主动配合的患者。如有严重尿路感染、压疮、意识不清不配合、大量输液、全身重度感染、有出血倾向、前列腺显著增生或肿瘤患者禁忌间歇导尿。
另外，在拔除导尿后，需观察患者排尿情况，必要时可进行尿流动力学监测，明确膀胱功能，给予合适的处方，配合药物治疗，使患者排尿功能得到最大程度的康复。
参考文献：
[1]张爱萍，脊髓损伤致四肢瘫病人的康复护理[J]；护理与康复；2013，（5）:187.
[2]刘小芳，1例脊髓损伤病人膀胱功能的康复护理[J]；护理学杂志2012，（11）：874-875.
论文作者:陈莉霞, 叶芳, 罗娟,, 陈红波
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
标签：膀胱论文; 患者论文; 损伤论文; 脊髓论文; 功能论文; 导尿管论文; 马尾论文; 《中国医学人文》2017年3期论文;