北京市垂杨柳医院北京朝阳区100022
【摘要】目的 ICD-10国际疾病分类中, 因产科情况的复杂性导致了第十五章妊娠、分娩和产褥期的编码相对难度较大、也较易出现编码错误。为了提高编码准确性，对产科涉及医学知识进行了简述，并就产科编码在日常工作中出现频率较高且较易出现问题的几类疾病，进行了相对详细的阐述，以期帮助编码员了解产科编码特点,较快找到所需资料, 最终提高编码准确性。
【关键词】ICD-10；十五章编码；常见问题
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0219-02
自从北京市医保开始实行总额预付管理以来，DRGs（诊断相关分组）已经成为住院病人付费管理的重要评价工具。首页上报的主要诊断信息则是DRGs 分组的重要基础数据,主要诊断编码的准确与否以及主要诊断的准确选择, 将成为直接影响到DRGs分组,并对医院的绩效评价和获取的付费造成很大的影响的重要因素。
因此如何把握好疾病分类的重点与难点值得我们每一个编码员探讨，势必要求我们要不断提高疾病分类的准确性。在国际疾病分类ICD-10中, 第十五章是对发生于妊娠、分娩和产褥期疾病或并发症的编码, 属于强烈优先分类章节，凡患者到产科就医则优先使用第十五章O编码进行分类。这就要求编码员掌握的知识要非常全面，不仅编码原则要牢固掌握，医学知识也要力争全面，否则稍有疏漏就会造成分类错误。
对产科诊断而言, 相同的诊断在不同阶段、不同情况下有不同的编码。以下总结了一些产科编码的规则和特点，以帮助编码人员更好的避免常见错误。
1流产的分类
编码员要注意区分时期，发生在12周前者为早期流产，发生在妊娠12周或以后者称为晚期流产。流产分为人工流产和自然流产。人工流产要注意区分不同目的, 分别分类于O04医疗性流产和O05其他流产。自然流产O03和人工流产O04要区分完全性和不完全性。另外流产涉及诊断临床常常会诊断不够完整, 如临床医生常只诊断不全流产, 编码员要注意查找资料明确是不完全性自然流产编码于O03, 还是不完全性医疗流产编码于O04, 另不全流产并发症再次住院的编码于O08，如患者不全流产治疗出院后因阴道出血再次住院治疗则编码于O08.1中。另外要注意，O06未特指流产类目在医院编码中是禁用的，凡住院进行医疗的流产都应是指明了具体情况的，在编码中要注意。除上以外，O07类目为企图流产失败，失败则明确是不完全性流产，所以具体情况要按照章节共用亚目分类于.1-.4中，即用自身亚目说明并发症。
2先兆流产的分类
编码时要注意区分发生时期，对应流产时期如发生在妊娠12周之前则为早期先兆流产，6.01临床版中编码于O20.002；若发生于妊娠12周至28周期间则为晚期先兆流产，6.01临床版中编码于O20.003，要尽量明确。另为使编码员更好的了解与流产有关的各诊断之间关系，下附自然流产临床过程简示图：
3妊娠高血压的分类
注意区分是原发的高血压还是由妊娠引起的高血压, 如果妊娠前即患有高血压, 应编码O10原有的高血压并发于妊娠、分娩和产褥期和O11原有高血压性疾患并发蛋白尿（即O10.-中情况并发先兆子痫）; 如果高血压病发生在妊娠期间,则应分类于O12-O16中, 编码时应注意区分两种不同情况。其中先兆子痫在O14中体现，要注意区分中、重度；子痫发生在不同时期的编码是不一样的，如子痫发生在妊娠期就分类于O15.0妊娠期子痫。如子痫发生于分娩过程中，则分类于 O15.1分娩期子痫。如果子痫发生于产褥期，通常为分娩后的6 个星期内，则分类于O15.2产褥期子痫。如果子痫发生的时间没有确切描述，则分类于O15.9时间阶段未特指的子痫。应注意阅读病情记录, 区分子痫的发作时期, 在O15中按具体情况体现正确编码。
4妊娠期剧吐的分类
编码时要注意区分妊娠时期，开始于怀孕22周末之前，轻度或未特指的妊娠剧吐分类于O21.0轻度妊娠剧吐中；开始于怀孕22周末之前并伴有代谢紊乱的妊娠剧吐分类于O21.1妊娠剧吐伴有代谢紊乱中；妊娠晚期呕吐即开始于怀孕22整周之后的的妊娠剧吐则分类于O21.2妊娠晚期呕吐中。另如果呕吐是由其他疾病引起的可以分类于O21.9未特指的妊娠呕吐中。
5妊娠糖尿病的分类
编码时要注意区分糖尿病的发生时期, 如果妊娠前就患有糖尿病, 应根据糖尿病的具体分型分类于O24.0-.3的亚目中; 如果糖尿病是在妊娠后发生的,则应分类于O24.4妊娠期发生的糖尿病中。
6胎膜早破的分类
编码时要注意胎膜早破以后的产程开始时间，在24小时之内产程开始的分类在O42.0中，在24小时以后产程开始的（包括1-7天和7天以后产程开始的）分类在O42.1中，6.01临床版中更细化了足月和早产胎膜早破的情况，都是按产程开始时间分类到相应亚目中。另外O42.2胎膜早破，由于治疗而使产程延迟的情况较少见，但在分类中也要注意避免误编。
7分娩期梗阻性分娩的分类
梗阻性分娩是指当第一产程开始时, 还存在着O32（可疑胎儿先露异常）、O33（可疑胎盆不称）、O34（可疑盆腔器官异常）中的情况, 此时应分类于O64（胎儿的胎位不正和先露异常）、O65（母体骨盆异常）、O66（其他梗阻性分娩） 类目的适当亚目中 。例如某产妇因漏斗骨盆入院行剖宫产, 如未进入产程做的剖宫产,则分类于O33.3为骨盆出口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗中; 如果第一产程开始后仍存在O33中的情况无法自然分娩而进行剖宫产的, 则按梗阻性分娩分类于O65.3骨盆出口和中腔狭窄引起的梗阻性分娩中。在工作中经常遇到的胎儿宫内窘迫也要注意查阅病历，看是否进入产程，如未进入产程则放于慢性胎儿宫内窘迫O36.3中，如进入产程则按具体分型放于急性胎儿宫内窘迫O68.0/1/2中。实际工作中不要只是看医生所给诊断从编码库中查找编码, 否则很容易造成编码错误。
8宫腔感染的分类
编码是要注意区分宫腔感染的时期，如发生在妊娠期，则分类于O23.5妊娠期生殖道感染中。如发生在分娩过程中，则分类于O75.3产程期间其他的感染中。如发生在产褥期，则分类于O85产褥期脓毒病中。如某产妇孕39+5周，因血性羊水入院行剖宫产，术后病理回报：急性绒毛膜羊膜炎（II期，3级），医生诊断宫内感染，则该产妇宫内感染为妊娠期发生，则分类于O23.5妊娠期宫腔感染 。编码员在编码时要注意区分时期，以免误编。
9子宫破裂的分类
编码员要注意区分破裂发生的不同时期，如果是产前发生的则分类于O71.0产程开始前子宫破裂、如果是分娩过程中发生的则分类于O71.1产程中子宫破裂。如某产妇孕37+6周因瘢痕子宫入院行剖宫产，术前宫口未开，有不规律宫缩，术中发现子宫不全破裂，则应分类于O71.0产前子宫破裂中。另如果是异位妊发生的子宫破裂要分类于O08.6流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的盆腔器官和组织损伤中。另临床诊断先兆子宫破裂，分类于O62.4高张性、不协调和延长的子宫收缩中。
10产后出血的分类
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国孕产妇死亡原因首位。在从胎儿娩出到胎盘娩出期间发生的出血，应分类于O72.0第三产程出血。在胎盘娩出后发生的出血，应分类于O72.1其他的即刻产后出血。在胎儿和胎盘（或部分胎盘）娩出后，由于部分胎盘或胎膜滞留于子宫引起的产后出血，应分类于O72.2延迟性和继发性产后出血。另外，如果胎盘和胎膜滞留未引起出血或出血量未超过500ml,则分类于073胎盘和胎膜滞留不伴有出血; 子宫收缩乏力不伴出血或出血量未超过500ml，则分类于062.2其他的宫缩乏力中。如：某产妇41+1周入院自然分娩，胎儿娩出后胎盘未娩出，行人工剥离胎盘，胎盘娩出后完整，查胎膜残留1/8，行手取胎膜，对合完整。该患者则诊断分类于O73.0胎盘滞留不伴有出血，及O73.1部分胎盘和部分胎膜滞留不伴有出血中。
11产科栓塞的分类
编码员首先要注意区分栓塞的物质。如果是空气栓塞，则分类于O88.0产科空气栓塞；如果是羊水栓塞，则分类于O88.1羊水栓塞；如果是血凝块阻塞血管，则分类于O88.2产科血凝块栓塞；如果是由于出现了严重的感染导致了脓血症，脓毒性栓子引起血管栓塞，则分类于O88.3产科脓血性和脓毒性栓塞；如果孕产妇出现肺栓塞的原因为脂肪颗粒造成的肺栓塞，或者栓子为除上述原因以外的原因，则分类于O88.8其他的产科栓塞。另外要注意，如果栓塞并发于流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠，则分类于O08.2流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后栓塞。
12出血伴有凝血缺陷的分类
编码员要注意区分时期，妊娠期发生的出血伴有凝血缺陷分类于O46.0产前出血伴有凝血缺陷；分娩过程中发生的出血伴有凝血缺陷分类于O67.0产时出血伴有凝血缺陷；胎儿或婴儿分娩后发生的出血伴有凝血缺陷分类于O72.3产后凝血缺陷。
通过以上对产科经常出现问题的总结和分析，针对如何提高产科分类的准确性在医师和编码员两方面提出如下措施：
首先，由于ICD-10国际疾病分类二十二个章节中针对多种类疾病的分类规则相对较明确，如果能够对医师进行相关编码规则的培训，则会对首页诊断的准确给予有较大的帮助。另外 ICD-10 对产科的编码除要求诊断名称外, 还要有诊断的目的、发生的时间、产程、对象、量化程度、伴随的其他临床情况等等。且产妇在妊娠、分娩过程中伴有多个并发症的, 注意要选取较特异性的情况作为主要诊断, 诊断顺序也要尽可能的按照并发症在前，伴随症在后进行排列。目前ICD-10北京临床版已较好的向临床诊断与国际疾病分类一致的目标迈进，为医学科学的发展奠定了更好的交流基础。尽可能的掌握一些疾病分类的基本知识, 有助于医师提供编码所需的更详尽的资料, 资料充足则更利于提高编码准确性。另外我院还经常性请专家对全院医师进行包括主要诊断选择在内的首页填写的培训，并进行考核。还开展了针对提高首页填写质量的品管圈活动，由编码员对每份首页进行缺陷登记工作，每月向科内反馈，考核成绩及缺陷情况均计入个人年度评定。实施一段时间来看，医师书写诊断的准确率及主要诊断选择的准确率已得到了很大的提升。
其次，编码员必须要对编码规则熟练掌握, 在日常工作中良好的编码习惯非常重要，由于可以直接从字典库中搜索诊断，常常会造成编码员过于依赖计算机，但凡熟悉编码规则就可以判断出诊断中还有哪些资料是需要进一步到病历中进行明确的，则可快速准确的找到资料准确给予编码。如妊娠呕吐、胎膜早破、妊娠糖尿病等都是需要阅读大病例、病程记录、分娩记录等资料才能编码准确的。遇到问题还要及时与临床进行沟通。编码时如果发现临床资料不够明确应尽快与医师取得联系, 不仅是为了避免因病人出院时间过长, 医师回忆困难，也是为了提醒医师以后应注意收集资料以保证编码的准确。对于编码员来说，丰富的临床知识对解决产科乃至各科疑难问题都会有很大帮助的，编码员要多多阅读临床知识的相关书籍，在工作中一点一滴的进行积累，一个个知识点累积起来，天长日久一定会滴水成海的。在日常工作中我院编码员遇到医生书写诊断不够详尽时会通过院内自动化办公系统向相关科室全员发送相关上报诊断范围，并与科室及时沟通。科主任还会安排编码员下科室利用科室的业务学习时间与临床各级医师全科沟通关于诊断的明确性及主要情况选择的问题。科主任还会定期请病案委员会成员及临床各科主任医师一起进行死亡病例讨论，编码员共同参与，不仅讨论治疗方法，更有针对性的讨论首页主要诊断的选择以及各个诊断的明确性，通过参与讨论，不仅让临床了解了编码上报的需求和要求，更使编码员积累了医学知识，更加利于做好日后的编码工作。目前来看，我们所做的各项工作已收到了很好的成效，大大提高了上报信息的准确性。
总之, 要做好产科编码, 编码员必须熟练掌握产科的编码规则, 还要尽量全面的掌握产科的相关知识, 培养良好的编码习惯,经常与临床沟通，并多与同行进行交流与探讨。只有这样才能逐步提高编码员的分类水平, 促进ICD 编码质量的稳步持续提高。
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论文作者:王颖
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
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