缪 娟 陈 敏 陈晓云
（浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心 浙江 杭州 ３１０００３）
【中图分类号】Ｒ４７
３．５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１５４－０２
【摘要】目的：探讨造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）术后出血性膀胱炎（ＨＣ）的预防及护理。方法：回顾性分析浙一医院骨髓移植中心２０１４年１－１２月收治的１０８例以ＢＵＣＹ方案为主进行预处理的ＨＳＣＴ患者，制定好预处理方案，落实预防及护理对策，结果：１０８例患者中有７例ＨＳＣＴ术后发生不同程度的ＨＣ，７例患者均治愈。结论：通过充分的水化、碱化尿液、利尿、美司钠解毒、抗病毒、等方法预防和护理ＨＣ是有效的。并可减轻患者痛苦，避免出血性膀胱炎相关性死亡，节省住院费用。
【关键词】造血干细胞移植；出血性膀胱炎；护理
出血性膀胱炎（ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｃｙｓｔｉｔｉｓ，ＨＣ）是造血干细胞移植常见的并发症之一，主要症状为血尿伴尿频、尿急、排尿困难，尿细菌培养呈阴性。出血性膀胱炎（ＨＣ）分为早期和晚期或迟发性，早期ＨＣ主要与预处理药物的毒性和剂量有关，如烷化剂环磷酰胺对膀胱黏膜的损伤，特别是环磷酰胺（Ｃｙ）与白消安合用时更容易发生。一般发生在烷化剂输注后７２ｈ。晚期ＨＣ一般发生在造血重建后，主要与病毒感染，特别是发生移植物抗宿主病后，主要病毒为ＢＫ病毒，其他如ＪＣ病毒、ＥＢ病毒（ＥＢＶ）、巨细胞病毒（ＣＭＶ）等也可引起ＨＣ。文献报道早期ＨＣ发生率为５％ ～２５％，晚期ＨＣ在减低预处理移植中为７％，清髓性预处理为１７％，供者ＢＫ病毒阳性的单倍型移植或脐带血移植发生率高达５８％［１］。ＨＣ分为Ⅰ ～Ⅳ级，Ⅰ级：镜下血尿，Ⅱ级：肉眼血尿，Ⅲ级：肉眼血尿伴血块，Ⅳ级：需要器械清除血凝块或血凝块导致尿潴留或需要手术干预［２］。因此，如何避免ＨＣ的发生以及相关治疗与护理是造血干细胞移植病房护理人员应探讨的问题，现将观察及护理报道如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 ２０１４年１－１２月我院血液科造血干细胞移植病房共行造血干细胞移植术１０８例，其中男６５例，女４３例；年龄７～６５岁，平均３８．７５岁。非亲缘全相合造血干细胞移植１１例，亲缘全相合造血干细胞移植３２例，亲缘半相合造血干细胞移植５７例，自体干细胞移植８例。发生ＨＣ７例，其中男５例，女２例，占移植总人数的６．４８％；患者出现Ⅱ级ＨＣ５例，Ⅲ级ＨＣ２例，出现时间均在应用环磷酰胺后８～３５ｄ。
１．２ 方法 对７例ＨＣ患者进行严密观察，鼓励患者多饮水，遵医嘱给予水化碱化、利尿药物，抗病毒、防治移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）、严密观察有无出血倾向，及时准确用药等积极的治疗和精心的护理。
１．３ 结果 通过采取积极、有效的护理措施，５例Ⅱ级ＨＣ患者１周内肉眼血尿消失，尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状消失，另外２例Ⅲ级ＨＣ患者２个月内肉眼血尿、尿路刺激症状消失，无一例出现ＨＣ相关死亡病例。
２ 护理
２．１ 预处理期间的护理
２．１．１ 水化碱化及利尿 由于ＨＣ主要是由环磷酰胺代谢产物丙烯醛对膀胱上皮的直接毒性引起，在应用环磷酰胺前２４小时至环磷酰胺结束后４８小时给患者大剂量的静脉补液及水化碱化，即０．９％氯化钠注射液５００ｍＬ或５％葡萄糖溶液５００ｍＬ内加入碳酸氢钠３０ｍＬ及１０％氯化钾１０ｍＬ交替静脉滴注，滴速１８０毫升／小时，并保持电解质平衡，每天３次监测血电解质及尿常规，共四天。要求患者每小时尿量在２５０ｍＬ以上，并且保持尿ｐＨ值在７．５－８之间，准确统计出入量，如出量少于入量５００ｍＬ以上或每小时尿量少于２００ｍＬ时应遵医嘱应用利尿剂，大量利尿可稀释丙烯醛在尿中的含量，缩短与膀胱上皮接触时间，因此，要督促患者有尿及时排出，不能憋尿，特别是晚上，不能因为贪睡而延长排尿时间，使毒素积聚在膀胱内。所以夜班护理人员需要有很强的责任心，督促患者排尿。同时在预处理７ｄ常规给予抗病毒治疗（更昔洛韦或可耐）及应用免疫抑制剂（环孢素Ａ注射液），做到准时间、准剂量、准浓度给药，并应监测药物的不良反应。
２．１．２ 解毒剂的应用 美司钠为特异性的解毒剂，是一种含有半胱氨酸的化合物，能与重复活化的环磷酰胺的毒性代谢产物相结合，形成非毒性产物自尿中迅速排出体外，预防出血性膀胱炎的发生，在应用环磷酰胺的同时遵医嘱给予０．９％氯化钠注射液２０ｍＬ加入美安０．８～１．４ｇ（环磷酰胺应用剂量与美司钠应用剂量之比为１∶ １．４）静脉推注，在应用环磷酰胺后的０、３、６、９、１２小时重复使用美司钠。
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２．２ 造血干细胞回输后粒细胞缺乏期的护理 由于ＨＳＣＴ患者在造血干细胞回输后患者在造血重建前会处于粒细胞缺乏期，易受到自身及各种外源性感染。某些病毒感染，如腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒感染等均可引起出血性膀胱炎的发生。在护理过程中应严格执行无菌操作技术，加强患者五官及皮肤、肛周清洁卫生。准确按医嘱皮下注射粒细胞集落刺激因子［３］。ＨＳＣＴ后ＧＶＨＤ是ＨＣ的危险因素，可损伤膀胱黏膜，增加病毒感染机会［４］。ＨＳＣＴ患者根据医嘱予环孢素Ａ及麦考酚吗已酯等免疫抑制剂治疗，以防止ＧＨＶＤ的发生。注意观察有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，并观察有无皮肤、肠道、肝脏等器官的ＧＶＨＤ，做到及时发现、及时报告、及时处理。
２．３ 严密观察病情变化观察患者排尿情况，注意有无排尿困难和肉眼血尿出现，患者一旦发生ＨＣ应及时采取有效的护理措施：（１）在大量补液、充分水化碱化基础上，强迫利尿、抗病毒、输注止血剂、静脉滴注人丙种球蛋白以增强机体免疫力。（２）鼓励患者多饮水，以达到自行冲洗膀胱，减少细菌及病毒在膀胱停留、生长、繁殖的机会。治疗过程中注意复查电解质的变化，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。（３）观察生命体征变化，每日监测体重、腹围变化，保持出入量平衡，同时注意观察患者每次排尿的颜色。（４）加强基础护理，保持外阴、尿道口的清洁、消毒，予１：４０聚维酮碘坐浴每日１次，每天更换无菌衣裤，避免逆行感染。（４）出血的观察监测血常规，如血红蛋白（Ｈｂｇ）低于６０ｇ／Ｌ，血小板（Ｐｌｔ）低于２０×１０９Ｌ－１或有严重出血倾向，应遵医嘱输入红细胞及血小板。密切观察患者出血症状，如皮肤淤斑、出血点、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、阴道出血、头痛、视力模糊、意识障碍等，如出现上述症状，应立即通知医生［５］。
２．４ 疼痛护理 患者排尿时由于血块阻塞尿道口，导致排尿困难，会出现不同程度的尿痛。护理人员应关心和体贴患者，耐心听取患者主诉，检查疼痛部位、持续时间和强度，取得患者信任，如疼痛评分标准－－－数字评分法（ＶＡＳ，０～１０分），疼痛评分＞４分，应遵医嘱给予镇痛剂，以减轻患者的痛苦。
２．５ 心理护理 护士在护理过程中应重视患者的心理护理，因为ＨＳＣＴ的ＨＣ患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿会紧张、焦虑、痛苦。此时护理人员应告知患者此为自限性疾病，多与患者交流沟通，了解其内心真实的感受，给予理解和同情，鼓励患者正确面对现实，树立战胜疾病的信心。减轻患者恐惧感，鼓励其保持良好、乐观的心态，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗和护理。同时详细向患者讲解ＨＣ的发生原因及诱发因素，让患者认识到自我防护的重要性，多饮水、勤排尿，培养良好的个人卫生、饮食习惯，保持良好的休息和睡眠，鼓励患者积极配合水化碱化及止血治疗。严格无菌技术操作，预防感染；督促指导并协助患者保持尿道口及会阴部清洁，每天２次用温开水清洗尿道口及会阴部，防止逆行感染。加强移植各阶段的护理管理；严密观察病情变化，发现问题，积极采取有效的治疗和护理措施，避免和减少ＨＣ发生。
３ 讨论
ＨＣ是指某些药物或化学制剂在尿中产生对膀胱的急性或慢性损伤，导致膀胱广泛的炎性出血。ＨＣ是ＨＳＣＴ常见的并发症之一。目前尚无十分有效的药物治疗。国外报告发生率是３％ －３５％，无预防措施者可达６８％［６］。ＨＣ可发生于ＨＳＣＴ的任何阶段，早期多与血小板减少及环磷酰胺代谢产物丙稀醛与膀胱黏膜上皮结合，引起黏膜损伤，致黏膜充血、水肿以及糜烂，导致膀胱广泛的炎症性出血；晚期多与病毒感染和急慢性ＧＶＨＤ有关［７］。ＨＣ的预防很关键，造血干细胞移植病房的护士应充分了解ＨＣ的病因和发生的危险因素，熟悉其预防及治疗措施，掌握ＨＣ的监测及病情观察要点，配合采取积极、有效的治疗措施，对提高移植成功率，减轻患者痛苦及经济负担，避免ＨＣ相关性死亡是非常重要的。
参考文献
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论文作者:缪 娟 陈 敏 陈晓云
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/19
标签：患者论文; 膀胱炎论文; 膀胱论文; 血性论文; 造血干细胞论文; 血尿论文; 发生论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;