哈尔滨市南岗区人民医院 黑龙江哈尔滨 150001
【摘 要】目的：探讨创伤性后颅窝血肿的临床护理方法，提高临床护理水平。方法：对我院2014年6月至2015年6月收治的60例创伤性后颅窝血肿患者进行术前和术后的护理，出院后的指导和随访。结果：本组60例患者均行手术治疗，并进行术前术后的细致护理，根据术前CT检查确定血肿位置施行开颅血肿清除术，手术均成功，一次性清除成功率为95.8%。对所有患者进行为期6个月的随访观察，应用GCS评分进行评价恢复情况，结果恢复良好39例，伤残19例，植物生存2例。结论：创伤性后颅窝血肿临床致残率、致死率较高，根据患者病情及血肿特点进行早期诊断、早期手术治疗以及相应的术后护理十分重要。
【关键词】创伤性后颅窝血肿；观察；护理
前言：创伤性后颅窝血肿在临床上较少见，是一种特殊的颅脑损伤，占颅内血肿的2.6%～6.3%。由于后颅窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜的孔道所在，并有重要的生命中枢，延髓位于其间，易引起脑脊液循环受阻，使颅内压急剧升高导致小脑扁桃体下疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病死率15%～ 25%。我院自2014年6月至2015年6月共收治60例外伤后颅窝血肿患者，经精心护理取得一定的成效。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组60例，男39例，女21例；年龄16～ 67岁；因交通事故致伤45例，坠落伤9例，打击伤6例。全部行CT确诊：硬膜外血肿19例，硬膜下血肿11例，小脑出血5例，脑室内出血2例。本组患者非手术治疗12例，治愈8例，27例行后颅窝血肿清除术后，治愈22例。
1.2方法
所有患者均应用气管插管全麻，术前做好心理准备及物品准备，应用甘露醇等静滴降低患者颅内压，以防术中颅内压升高。患者一般取侧卧位，使患侧头颅位于上方，以便于术中操作。一般采取枕下旁正中切口，打开骨窗后暴露血肿块，施行血肿块清除术；或采取枕下正中切口，施行双侧枕骨开窗血肿清除术。术中发生静脉窦破裂者及时给予明胶海绵进行破裂处填塞。合并小脑内血肿患者给予同侧额角穿刺引流术，将血肿清除后，测定颅内压，如升高则实行硬脑膜减压术降低颅内压。术后施行头颅 ＣＴ 复查，观察颅内血肿是否得到完整清除，对于清除不完全并达到手术指征者施行再次手术。术后常规应用抗生素预防感染5d，及时给予甘露醇等利尿药降低颅内压，保证稳定的颅内压水平，但应注意观察患者肾功能状态，避免损伤肾功能。注意观察引流管引流液状态，包括量、性状、颜色等，根据术后头颅 ＣＴ检查结果确定拔管时间。术后根据患者身体状况及疾病史选择使用 Ｈ２受体阻滞剂以预防消化道溃疡。术前术中术后采用规范化、科学化的护理手段。
2.结果
本组60例患者均行手术治疗，并进行术前、术中、术后的细致护理，根据术前CT检查确定血肿位置施行开颅血肿清除术，手术均成功，一次性清除成功率为95.8%。1例系呼吸功能衰竭，2例系术后脑干损伤引起功能衰竭，2例系心肺功能衰竭。
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3.讨论
3.1创伤后颅窝血肿临床症状
后颅窝血肿临床表现特异性较小，如果早期通过影像学检查明确诊断并且反复检查检测血肿变化，不管手术与否，预后均较好。后颅窝血肿的出现常常与枕骨受到直接创伤有关，枕骨或人字缝骨折或穿过窦汇或横窦的线性骨折常常会导致出血源位于静脉窦或者板障血管。临床可见患者的主要症状表现为头痛、恶心、呕吐、意识淡漠（包括呼吸骤停）、眩晕、复视、锥体束异常、小脑症状、颈强直、视神经乳头水肿和展神经麻痹等。后颅窝血肿的诊断比较困难。凡枕部有直接受伤史，特别是有枕骨骨折者，若伤后出现进行性颅内压增高症状，一度出现小脑体征，或有进行性加重的延髓受压表现，皆应提高警惕。
3.2创伤后颅窝血肿的护理
外伤后后颅窝血肿的主要危险是压迫脑干，引起脑水肿和发生脑庙，且病情发展迅速。后颅窝血肿临床表现常缺乏典型特征，因而针对其伤情特点进行细致的病变先兆的动态观察，是重要的护理措施。
重视受伤史，脑外伤患者入院后应详细询问受伤过程，尤其有枕、顶部受伤史及X线片有枕骨骨折的患者更应引起重视，有的患者早期CT检查无异常，但要警惕迟发性颅内血肿的发生，对此类患者要重点加强意识及瞳孔的观察。
瞳孔变化的观察，瞳孔的变化是病情的另一重要体征。后颅窝血肿直接威胁脑干，出血早期，脑干轻度受压，可刺激动眼神经，使瞳孔缩小，对光反应迟钝，该临床过程很短，却是治疗的关键时机。随着出血量增大，动眼神经麻痹，瞳孔散大，此时治疗效果及预后均较差。所以，应每15一30分钟观察一次瞳孔，紧抓住病情恶化期，使之得到及时处理。而当病人有意识状态恶化时，更应及时观察瞳孔变化，并及时联系医生。
临床症状的观察，后颅窝容积小，代偿性差，随着血肿的形成和增大，极易出现颅内压增高的症状，特别是患者出现头痛、呕吐剧烈、颈项强直、一侧颈肌肿胀或乳突区迟发性瘫痪时，应高度警惕后颅窝血肿的形成。
呼吸、循环功能的监测后颅窝开颅术，由于呼吸中枢受到影响，患者往往会出现呼吸慢而不规则，甚至自主呼吸停止，但大多数在术后数小时内可自主恢复，因此应严密监测血氧饱和度，呼吸的频率、节律；口唇、甲床的颜色，注意有无缺氧的表现，对无自主呼吸或呼吸减慢（<10次/min）的患者可应用呼吸机辅助呼吸。持续监测血压及心电变化，有效控制血压，防止术后血压的骤升、骤降。
并发症的观察，于意识障碍、抵抗力下降或各种管道的存在常引起肺部感染、尿路感染、颅内感染及褥疮的发生，应加强相关护理：室内每天通风换气，用紫外线消毒，用消佳净溶液拖地板2次；按医嘱应用抗生素预防和控制感染；做好口腔护理、尿管护理、皮肤护理，注意翻身拍背；保持穿刺部位的清洁干燥及引流系统的无菌和密闭。
饮食护理，患者清醒、无呕吐情况后可试进少量开水，观察患者有无呛咳及吞咽困难。若患者出现呛咳或吞咽困难应考虑有后颅神经损害的可能，插胃管鼻饲供给营养至吞咽功能恢复；若患者吞咽好可进流质饮食，逐渐过渡至普食，鼓励患者多进粗纤维、易消化、营养丰富的食物，防止便秘。
结语：后颅窝的解剖位置，手术处理较复杂，术后并发症多，病死率高。所以做好术前、术后护理和并发症的预防是促进患者康复的重要环节。
参考文献：
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[3] 黄永健，李东海，王崇科，等.创伤性后颅窝血肿21例诊治体会[J].大家健康：学术版，2015（2）：103-104.
论文作者:刘平
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/24
标签：血肿论文; 患者论文; 术后论文; 颅内论文; 呼吸论文; 枕骨论文; 瞳孔论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期论文;