黎盛洪 范有龙 李武生 钟俊娣 吕国汉 曾俊萍
上杭县中医院 福建龙岩 364200
【摘 要】目的：评价针灸联合康复治疗脑梗塞的临床疗效。方法：采用随机分组方法，将60例脑梗塞随机分为针灸联合康复治疗组（治疗组），单纯康复治疗组（对照组），每组30例，其中针灸取穴组以两组穴位交替：①顶颞前斜线，臂臑，曲池，合谷，风市，梁丘，阳陵泉，丰隆，②顶颞前斜线，肩髃，手三里，外关，髀关，足三里，太冲，昆仑。康复训练由专业康复师进行实施。各组根据所采取的治疗方案进行相应的治疗。以发病后3个月的残障率作为指标进行疗效评价，对数据进行统计学分析。结果：治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），未发现不良事件。结论：针灸联合康复治疗是治疗脑梗塞的最佳手段。
【关键词】脑梗塞；针灸治疗；康复治疗
【中图分类号】R246.1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0036-02
我科自2009年1月开始至2013年9月止（门诊or住院）治疗60例脑梗塞患者，分为针灸联合康复训练治疗组30例，单纯康复训练治疗组30例，经8周治疗后统计疗效（每周治疗5天），2组疗效差异显著，现报道如下：
1 临床资料：
1.1诊断标准及纳入标准：
1.1.1诊断标准：
(1)中医诊断标准：参照1995年国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准》，主症:偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症状:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊[1]。
(2)西医诊断标准：按1995年全国第四次脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”中“动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞”诊断标准：①常于安静状态下发病；②大多数发病时无明显头痛和呕吐；③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；④一般发病后2天内意识清楚，或轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征；⑥应作CT或MRI检查[2]。
1.1.2纳入标准：①符合诊断标准；②年龄≤70岁；③同意接受针刺、康复训练者；④发病30天以内；⑤影像诊断为单侧（双侧）大脑半球区域梗死灶（包括基底节区，放射冠，皮质），⑥有肢体瘫痪，日常生活需要帮助，⑦意识清醒，无明显智障，听力无明显障碍，能够配合康复训练者，⑧知情同意者。
1.2排除标准：①短暂性脑缺血发作者（TIA），各种脑出血、混合性卒中、心脏或其他部位的栓子脱落形成的脑栓塞等患者；②合并失语症、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；③有较严重的并发症，如重度心衰、肾衰、痴呆、癌症等；④脑干、小脑梗塞灶者；⑤不配合针刺、康复训练者；⑥不能完成疗程、依从性可能不好者；⑦病后无肢体瘫痪、生活能自理者；⑧脑梗死病情有加重者；⑨有动脉（静脉）溶栓指征，或已进行动脉（静脉）溶栓者。
1.3研究对象：60例脑梗塞患者按就诊号随机分组，单数为治疗组30例（针灸联合康复训练组），双数为对照组30例（单纯康复训练组）。治疗组30例中，男12例，女18例，年龄最小48岁，最大70岁，病程最短2天，最长29天，对照组中男14例，女16例，年龄最小45岁，最大70岁病程最短3天，最长29天。两组治疗前后性别、平均年龄、病程、病情上无统计学差异，P＞0.05，具有可比性。每位患者于治疗前后各做一次各种评定，各种评定由同一医师进行，该医师不知治疗分组情况，且不参与治疗。
2 治疗方法
2.1基础治疗
所有纳入病例均按照《中国脑血管病防治指南》（2005）给予吸氧，控制高血压，纠正血糖，必要时防治感染，控制水电质紊乱，脱水降颅压，抗凝、抗血小板聚集，调脂等基础治疗[3] [4]。
2.2中医治疗
2.2.1针灸取穴：①顶颞前斜线，臂臑，曲池，合谷，风市，梁丘，阳陵泉，丰隆；②顶颞前斜线，肩髃，手三里，外关，髀关，足三里，太冲，昆仑。以上两组穴位交替选用。若同时伴有失语者，加廉泉，通里；若伴有面瘫者，加下关、地仓及颊车；若伴有吞咽障碍者，加地仓、天突、人迎、下关及风池等穴。
进针后行手法至得气，接华佗牌SDZ－Ⅱ型电子针疗仪，采用连续波，持续治疗20分钟。每周治疗5天，进行8周，共治疗40次。
2.2.2康复训练：
软瘫期：①加强急性期护理，使患者保持良肢位，适当应用支具（矫形器），定期变换体位以及采取其他急性期常规护理。②进行关节活动度（ROM）被动训练每日一次，每次15至20分钟。③进行床上主动被动运动：等长收缩自助上下肢运动（桥式运动），夹腿运动，下肢外展，自助上肢伸展和伸屈肘训练，每日一次，每次15至20分钟。
痉孪期:①抗痉孪手法（PT）＋关节活动术＋肌力增强术＋肌张力减压。②进行垫上运动以诱发分离运动，进行平衡训练，转移训练。每日一次，每次30分钟。每周进行5天，共8周40次治疗。
对照组只使用基础治疗联合单纯康复训练，治疗组在对照组的基础上再联合针灸治疗。
3 疗效观察
3.1观察指标
3.1.1 3个月残障率：发病3个月时进行评价，以Barthel指数进行评定，残障（日常生活依赖者）标准为Barthel指数(评分表见附录)60分或以下[5]。
3.1.2不良反应：两组在治疗过程中均未出现再梗死、出血，晕针及死亡等异常情况。
3.1.3脱落：本次治疗过程中未有患者脱落情况。
3.2统计学处理
计数资料采用卡方检验，计量资料若方差齐采用方差分析，若方差不齐则采用秩和检验。
3.3结果
3.3.1患者性别分布情况
表1 患者性别分布情况
注：与对照组比较，# P<0.05。
表3显示：两组残障率比较X2＝4.02，差异具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组疗效优于对照组。
4 讨论
目前国际上卒中试验公认的主要转归指标是功能水平的指标（3或6个月时的死亡或残障率，残障用Barthel指数或Rankin量表测定），从临床研究的可行性出发，本文采用了3个月时的残障率为主要指标进行疗效评定。由研究结果可见，针刺加康复训练组优于单纯康复训练治疗组。
从二者的作用机制来说，各自的作用途径有所不同：从促进神经功能代偿的角度看，针刺应是刺激穴位处的神经感受器，产生的信号上传至中枢神经系统，促进其产生神经功能代偿；康复训练强调患者自我的功能锻炼，以促进主动性神经功能代偿。
大量基础研究和临床研究证明[6]，针灸疗法对偏瘫患者的肢体功能恢复优于单纯的药物治疗，其机制可能为针刺可作用于大脑皮层，改善脑的血液循环增加脑血流量，恢复脑细胞兴奋性，减轻脑组织损害，及时建立病灶处的侧支循环，从而促进肢体功能的恢复及临床症状的改善。Nudo等[7]用猴进行实验发现，于脑梗死后5天起进行康复训练，受损的皮层出现功能重组，而未接受训练的猴脑组织则出现退化，此类研究为早期康复提供了依据。对于脑梗塞的治疗，针灸与康复训练作用原理各有区别，有互补增效的理论依据。与本文研究结果相符。
参考文献：
[1]国家中医药管理局脑病急症协作组,中风病诊断与疗效评定标准.北京中医药大学学[J],1996,19(1):55.
[2]全国第四届脑血管病学术会议,各类脑血管疾病诊断要点.中国实用内科学杂志[J],1997,17(5):312.
[3]中国脑血管病防治指南.中风与神经疾病杂志[J],2005,22(5):388-392.
[4]中国脑血管病防治指南.中风与神经疾病杂志[J],2005,22(6):484-487.
[5]符文彬,郭元琦,陈小凯等.电针联合中药、康复训练综合方案治疗脑梗：多中心随机对照研究,中国针灸[J],2010,30(1):6-9.
[6]郭海龙,早期针灸康复治疗急性脑梗死后偏瘫30例临床观察[J].当代中医,2010,16(5):151.
[7]Nudo RJ, Wise BM, Sifuentes F, et al. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct[J].Science,1996,272:1791-1794.
附录
Barthel指数评定量表
一、评定内容
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
表1 Barthel指数评定量表（BI）
二、评分细则
1. 进食：
指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
2. 洗澡：
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成
0分：在洗澡过程中需他人帮助
3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成
0分：需他人帮助
4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成
5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
0分： 需极大帮助或完全依赖他人
5. 大便控制
10分：可控制大便
5分： 偶尔失控
0分： 完全失控
6. 小便控制：
10分：可控制小便
5分： 偶尔失控
0分： 完全失控
7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成
5分： 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分： 需极大帮助或完全依赖他人
8. 床椅转移：
15分：可独立完成
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分： 完全依赖他人
9. 平地行走：
15分：可独立在平地上行走45m
10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）
0分： 完全依赖他人
10. 上下楼梯：
10分：可独立上下楼梯
5分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分： 需极大帮助或完全依赖他人
三、评分标准
1. 总分：将各项得分相加即为总分。
2. 分级：
0 =生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；
1=轻度功能障碍：61~99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；
2=中度功能障碍：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；
3=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
作者简介：
黎盛洪，男，（1964-），本科，职称：副主任医师，研究方向：脑血管意外后遗症。
论文作者:黎盛洪,范有龙,李武生,钟俊娣,吕国汉,曾俊萍
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/1
标签：针灸论文; 康复训练论文; 残障论文; 疗效论文; 患者论文; 独立论文; 脑梗塞论文; 《中医学报》2015年8月论文;