【摘要】目的：比较经皮椎间孔镜技术（PELD）与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出的短期疗效。方法：回顾性随访我院从2016年1月至2016年8月之间行PELD与单纯髓核摘除术的患者共29例，其中PELD组17例，单摘组12例，主要通过电话随访，主要随访术后恢复情况，有无复发，下地活动时间等内容。比较术前及术后VAS评分，并按照改良macnab评分将患者术后恢复分为优、良、可、差。同时收集相关手术资料，对术中资料及术后疗效进行对比。结果：PELD组在手术切口、术中出血量及住院时间方面均优于单纯髓核摘除组，而手术时间明显长于单摘组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。患者术后1年均得到随访，术后VAS评分较术前明显降低。按照Macnab对术后疗效进行评级，PELD组优良率为88.0%、单摘组优良率为91.7%，差异无统计学意义。结论：PELD术与单纯髓核摘除术均可取得满意的短期疗效，其中PELD术具有创伤小、术后恢复快、神经功能不易受损等优点。
【关键词】PELD；单纯髓核摘除术；腰椎间盘突出症；微创治疗
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0224-03
在现代社会中，由于人们生活方式的问题及对于腰背部健康的忽视，腰椎间盘突出症已经不再是老年人群所特有的疾病，同时随着内窥镜技术的进步，微创脊柱外科学近年来得到了长足的发展，经皮椎间孔镜技术（PELD）治疗腰椎间盘突出症的技术也趋于成熟。我院自2015年开始采用该技术治疗腰椎间盘突出症，与腰椎后入路单纯髓核摘除术进行对比，结果如下。
1.材料和方法
1.1 一般材料
回顾性统计2016年1月至2016年8月之间于我院接受PELD及单纯髓核摘除术的患者。其中PELD组17例，年龄范围19～58岁，平均34.9岁；L4/L5突出4例、L5/S1突出13例；术前平均VAS评分为5.1分。单纯髓核摘除术组12例，年龄范围23～51岁，平均36.3岁；L4/L5突出5例、L5/S1突出7例；术前平均VAS评分为5.3分。两组之间年龄及术前VAS评分差别无统计学意义（P>0.05）。所有患者诊断均为单节段的腰椎间盘突出症。并且腰椎稳定性较好，因此均没有采取椎弓根螺钉内固定的治疗方案。
表1 两组患者术前一般情况
1.2 手术方法
（1）PELD手术方法：①病人俯卧于手术台，C臂机透视定位椎间隙，标记棘突中线。按照预定穿刺计划，标记穿刺点。②常规术区皮肤消毒、铺巾。1%利多卡因3ml穿刺点局部麻醉，麻醉成功后C臂机引导下用18号穿刺针穿至下一椎体的上关节突，再注射0.5%的利多卡因3ml。然后穿刺针继续穿入至侧位片显示的下一椎体后上角处，再用21号穿刺针穿入椎间隙，并注入造影剂和亚甲兰。尖刀片切开穿刺点皮肤约1cm。置入导丝，顺导丝旋入1-3级逐级套管，C臂机透视套管前端正位于椎弓根连线，侧位于间盘后缘，置入工作通道。台下调试影像系统至图像清晰。置入椎间孔镜观察，持续生理盐水冲洗。③术野镜下双极电凝止血，转动工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧，探查突出椎间盘，不同髓核钳交替使用钳取髓核，同时用射频消融电极消融、电凝止血。镜下观察无活动性出血。神经根松弛。硬膜囊搏动可，退出内镜及工作通道，切口缝合一针，纱布包扎。
（2）单纯髓核摘除手术方法：①病人俯卧位于手术台上，C臂机下定位目标椎间隙，常规消毒布无菌巾单。②取腰部正中切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿切口方向切开右侧骶棘肌筋膜，贴棘突切开骶棘肌，至椎板后椎板剥离器剥离骶棘肌，填入干纱布止血，分清椎间隙后，上半椎板拉钩，开窗法切除黄韧带，椎板咬骨钳咬除部分椎板，探查突出椎间盘及神经受压情况。神经根剥离器剥离血管丛，神经根拉钩牵开神经根，尖刀切开纤维环髓核钳取尽髓核，止血，冲洗术野，置入负压管，依次缝合各层至皮肤。术毕。
1.3 术后处理
PELD术均不使用抗生素，术后24h可嘱患者佩戴腰围下地活动，若无明显术后不适或并发症，患者多于术后3～4天出院。单纯髓核摘除术后常规使用抗生素1～3天，术后3天左右可佩戴腰围活动，术后一周左右出院。所有患者均根据术中所见酌情使用甘露醇及地塞米松。
1.4 疗效评估
自患者出院起随访时间1年左右。电话随访，主要随访术后恢复情况，有无复发，下地活动时间等内容。比较术前及术后VAS评分，并按照改良Macnab评分将患者术后恢复分为优、良、可、差，其中优、良视为有效，可、差视为无效。
1.5 统计学分析
数据分析采用SPSS 22.0软件，所有数据均采用平均数±标准差形式表示。计量资料比较采用两独立样本t检验，等级资料比较采用秩和分析检验，认为P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 手术相关指标的对比
相比于单纯髓核摘除术，PELD术的手术切口明显较短（0.7cm/5.8cm），术中出血量也较少，同时PELD组患者住院时间较短；而PELD组手术时间明显长于单纯髓核摘除术。各项手术指标的均数比较均有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者手术相关资料
3.讨论
单纯髓核摘除术作为传统开放手术，可在直视下摘除病变髓核、彻底探查防止髓核残留并且必要时行椎板开窗，因此治疗腰椎间盘突出疗效明确[1]。单纯髓核摘除术后长期随访显示疗效满意[2]。但同时也存在着周围结构破坏、硬膜囊粘连、腰椎失稳等弊端。
经皮椎间孔镜技术的广泛应用可避免上述的一些问题。PELD手术的优势主要包括：（1）术中创伤小、出血量少，术后恢复快、能实现早日下地活动[3]。（2）术中采用局麻并检测神经功能，可有效避免神经损伤。（3）对腰椎及其软组织正常结构破坏小，保留脊柱稳定性并减少硬膜囊与周围粘连的可能；对于复发性腰椎间盘突出，可避开原手术入路形成的瘢痕组织[4-6]。（4）住院天数较短，有较好的床位周转率并缓解患者的经济负担。
PELD技术也存在一些不足，具体有：（1）由于术中视野及操作空间限制，对巨大椎间盘处理困难，有时因无法完全切除而导致突出复发。（2）术中操作不当及过度牵拉易撕破硬膜囊引起脑脊液漏等并发症。（3）对于术中出现的并发症有时不能进行有效处理，需要转开放手术。（4）对手术医师局部解剖解剖等专业知识要求较高，学习曲线长。本文病例中PELD组手术时间明显长于单摘组，可能与术者经验不足有关。
PELD术中及术后主要的并发症为：（1）硬膜囊撕裂，多由术中操作不当、牵拉过度或手术瘢痕粘连等导致，常引起脑脊液漏及相关症状。（2）椎间盘切除不彻底，有文献报道切除不彻底的发生率约为2.8%[7]。该并发症的发生与手术医师的经验、突出椎间盘的大小及位置等因素有关。（3）腰椎间盘突出复发，复发的危险因素主要包括男性患者、年龄（≥50岁）、肥胖（BMI≥25）、手术医师的经验（≤200例）、外伤病史等[8、9]。（4）器械断裂，此为PELD术中较少见的一类并发症，仅见于少量文献报道[10]。
4.总结
本文中病例随访时间为1年，时间较短暂，且病例数较少，因此关于长期疗效的对比仍需进一步进行随访。经皮椎间孔镜技术与单纯髓核摘除术治疗单节段、腰椎稳定的腰椎间盘突出均能取得良好的短期疗效。PELD优势在于创伤小、术后恢复快、不易形成粘连等，单纯髓核摘除术的优势在于病变髓核摘除彻底、减压明确。因此，术者应根据患者具体情况明确不同的手术适应症，选择合适的手术方案。
【参考文献】
[1]崔维，林欣，王林，等，经皮椎间孔镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].中国临床医生，2014;42(4):60-62.
[2]马学晓，岳斌，陈伯华，等，单纯髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症的长期疗效观察[J].脊柱外科杂志，2012 10;10(5):293-295.
[3] Ditsworth DA.Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration:a postero-lateral approach into the spinal canal[J].Surgical neurology,1998,49(6):588-97; discussion 597-8.
[4] Le H,Sandhu FA.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J]. Neurosurgical focus,2003,15(3):E12.
[5] Cinotti G,Gumina S,Giannicola G.Contralateral recurrent lumbar disc herniation Results of discectomy compared with those in primary herniation[J].Spine，1999，24(8):800-806.
[6] Li X,Hu Z,Cui J，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation[J]. International journal of surgery (London,England),2016,27():8-16.
[7] Choi KC,Lee JH,Kim JS,et al.Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a single-center experience of 10,228 cases[J].Neurosurgery,2015,76(4):372-80;discussion 380-1;quiz 381.
[8] Yao Y,Liu H,Zhang H,et al.Risk factors for the recurrent herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].World neurosurgery，2016.
[9] Wang H,Zhou Y,Li C,et al.Risk factors for failure of single-level percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Journal of neurosurgery.Spine,2015,23(3):320-325.
[10]赵衫，张海龙，管晓菲，等.椎间孔镜手术术中导丝断裂并发症1例报道[J].实用骨科杂志，2015 9;21(9):863-864.
论文作者:梁效,潘铭敏,徐五,汪凌骏,毛海青（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/11
标签：术后论文; 手术论文; 患者论文; 疗效论文; 腰椎间盘突出论文; 摘除术论文; 并发症论文; 《医药前沿》2017年12月第35期论文;