(福建中医药大学附属第二人民医院 350003)
【摘要】肖定远教授认为在皮肤疮疡的治疗上，中医治法有着重要地位。在临床上，要注意疾病的整体观念,阴阳的平衡,卫气营血的调和,脏腑经络的通畅，然后辩证施治，运用内外治法。笔者归纳了肖教授病因病机辩证、阴阳辩证、卫气营血辩证、局部和整体辩证等几种方法 以及肖教授的内、外治等治疗方法。
【关键词】 病因病机；阴阳；卫气营血；整体；局部；治疗
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）21-0317-02
吾师肖定远，中医外科主任医师，1966年毕业于福建中医学院，教授。为国家中医药管理局第三、四、五批国家级老中医学术经验继承导师。中华中医药学会外科学会委员，福建省中医外科专业委员会副主任委员。吾师自1966年毕业于福建中医学院后一直从事中医临床工作，其精研中医，特别擅长治疗疮疡、皮肤病和瘿瘤、乳腺疾病中医辨证施治。
得益于我院开展名老中医师承工作，笔者有幸师从肖定远老师。通过门诊跟师学习过程中，受益匪浅，特别是在肖老治疗疮疡方面，使本人受到很大的启发，现将师承的点滴体会做一汇报。
1.注重病因病机辩证
吾师肖定远在施治过程中最注重的是辨证论治，其认为施治的首要在于认清疮疡的病因病机。疮疡的发病，主要是由于感受外邪，但本质责之气血虚弱，《外科正宗》曰“气血者，人之所原禀，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脉，全赖于此”，致病因素主要有外感（感受特殊之毒、外感六淫邪毒、还有外来伤害等）和内伤（饮食不节、情志内伤、还有房室损伤等）这两大类。外感邪气引起的疮疡以“火毒”、“热毒”最为常见，风寒暑湿等致病因素所引起的疮疡，有的一些在其初起阶段，并不都具有火毒、热毒的热红表现，病到中期，才能表现出来；内伤所引起的疮疡大多数因虚而致病，且多为属慢性，如肺阴肾阴亏虚，下焦虚火上炎，灼津炼痰而成瘰疬，其前、中病期多有阴证疮疡的临床特点。此外，由于外食不节，内伤中焦脾胃，火热之毒内生而导致疮疡。所以疮疡的产生，大体普遍上认为从外感受者病情轻，脏腑蕴毒从内而发者病情重。致病因素不同，引起外科疾病及症状就有差异，治疗原则也不同。因此，通过掌握各种致病因素的性质、特点及各自引发的外科疾病的特殊表现以“审证求因”、“审因论治”，对指导辨证论治有极其重要作用。吾师肖定远教授在病因病机的认识中尤其重视对火毒、热毒与情志内伤两方面。火毒、热毒之邪是外科疾病尤其是疮疡最常见的原因。而疮疡临床主要表现为红、肿、热、痛、脓5个症候，外科疮疡多属阳证、实证、热症，因此，清热解毒为外科疮疡内科施治过程中的主要治法，五味消毒饮为主要的经典方，具有清热解毒、消肿散结作用。临床应用时应根据病因病机的不同，并视具体病情酌加石膏、知母、山桅或生地、牡丹皮等。若证有肿块者，可加麦芽、乳香、没药、浙贝母、炮甲片等；病发于上部者，加牛蒡子、升麻、桔梗、薄荷；病发于中部者，加柴胡、香附、青皮、川郁金；病发于下部者，加黄柏、苍术、防己。若为情志内伤所致者，如郁怒伤肝、思虑伤脾，则肝郁气滞、肝脾不和，多加柴胡、香附、夏枯草、海藻、昆布、生牡砺、三棱、浙贝母等。
2.注重疾病的阴阳辩证
阴阳辨证是八纲辨证的纲领，也是外科疾病辨证的纲领。病邪作用于机体，引起正邪斗争，破坏阴阳平衡，从而发生一系列病变。因此要使外科疾病诊断正确，必须首先辨清疾病的阴阳属性，才不会发生或少发生原则性错误。如《疡医大全》：“凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领。”中医外科用药在证候上也要辨阴阳、虚实、表里、寒热。疮疡的发展分为初起、脓成、已溃、生肌4个阶段，用药也根据不同阶段分别治疗。大抵肿疡初起治疗原则以“消”为主，脓已成以“透”为主，脓已溃以“托”为主，生肌阶段则慎为调理，即可痊愈。同时每个阶段都有阴阳证之分，总的原则是阳证宜“清”，阴证宜“温”。古人对此早有总结:“阳毒初起，宜散热解毒，通经络，以图消散；中传宜排脓托毒，调和气血，以图逐毒成脓；末传宜温补外托，以图易于收工。若纯阴之毒，则始终皆宜温散温补，一切清凉寒凝之药不可轻投。”阳证初起，治宜清热解毒消肿，常用仙方活命饮加减; 阴证初起，治宜温化消肿，常用阳和汤； 阳证脓成，治宜清热解毒透脓，代表方剂为透脓散；阴证脓成，治宜温化透脓，仍可用阳和汤加穿透之品，如山甲皂刺；疮疡溃后，无论初为阳证阴证，病者体虚均宜补正以托毒，用托里排脓汤或者托里养荣汤;生肌阶段可给予八珍汤、十全大补汤调理。
3.注重整体与局部辨证
肖教授认为中医之整体观体现于人与自然，与生存环境、居住地域、气候转换、季节轮回紧密相关；人体还通过阴阳、气血、经络、脏腑的调谐，成为有机的生命整体。在整体观念指导下的辨证论治是中医的特色和优势，辨证论治是临床立法、处方和用药的关键所在。中医外科学为中医学特殊的学科，在临床辨证中具有独特的理论体系，整体与局部辨证相并重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆除遵循八纲辨证和脏腑、经络、气血等辨证方法外，还需结合局部疮疡时的肿、痛、脓、痒、麻木、溃烂及溃疡形色等特征进行辨证。既重视全身脏腑、经络、气血紊乱在外科疾病发病中的作用，又注意局部病变对全身脏腑、经络、气血的影响，以达到辨证的完整性。有的外科病证整体属虚，局部属实。在外科疮疡临床施治时根据整体及局部辨证的不同当须灵活通变，兼顾全身与局部，标本施治；若局部证候突出，则以局部治标为主，兼顾治本；若全身证候明显，则可治本为主；亦可标本兼顾。
4.注重疾病的卫气营血辨证
卫、气、营、血本是人的生命赖以生存的物质基础，人体内的卫气营血均有脏腑所属，如卫、气之所属在肺、脾，叶天士说:“肺主气属卫--其合皮毛，故云在表”；营、血之所属在心、肝。肖教授认为外科疾病虽有因于饮食不节、情志变化的，但大多数外科疾病均与外感六淫邪毒有关，而且温热之邪居多，阴寒之邪居少，人体感受温热之邪，首先伤及卫气营血，进而影响脏腑，使脏腑生理功能失常而呈现病理现象。后期则伤阴耗血，衰减脏腑机能，而出现脏腑衰竭危证。吾师认为卫气营血辨证不仅能反映外科疾病的所属脏腑，而且能依据卫气营血辨证判定外科疾病的病位浅深及病情轻重。外科疾病初期，一般病情较轻，病位较浅，属表证，在卫分；疾病发展到中期或因于内伤所致，病多稽留于气分，呈现正邪相争之势;后期邪毒深入，陷于营血，出现正气虚弱之征，此时病位最深。卫、气、营、血是反映病邪在表在里的四个浅深不同层次。湿热病邪入侵人体，其发生发展及变化有一定规律性。正如叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”指出温热病邪侵犯人体，多从肺卫开始发病，依次传入气分，再逆传营分和深入血分。外科疾病的发生发展及变化也按照这个规律进行传变。病邪由卫入气，由气入营入血，反映了邪毒的发展由表入里、病位由浅入深、病情由轻到重的传变规律，如痈证，初起患处皮肉之间出现肿胀、结块，轻者无全身症状，重者多有恶寒发热，是病在卫分；病情进一步发展，肿块增大，局部红肿灼热，周身高热不退，是热毒进入气分之象；后期热盛肉腐、成脓，是蕴毒伤及营血所致。也有邪毒直入气分的，如疔疮一病，发病初期即出现多处皮肤上有粟米样脓头，或痒或麻，红肿热痛，疔疮根深坚硬，并迅速增大；重者全身恶寒发热，表现气分实热证，与温病直入阳明的胃肠之证类似。在治疗上也多依据卫气营血理论进行辩证治疗，如叶天士说:“温热之邪侵犯人体，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气--入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”指出了邪在卫分的治疗原则是辛凉泄卫透汗，在气分的治疗原则是清理气分邪热，邪毒陷入血分的治疗原则是凉血兼散血热。吾师认为中医外科疾病的用药原则也属于卫气营血辨证施治的理论体系。如邪毒初犯，壅于皮肤，病位在表，属卫分证，施以解表法，疏邪于外，即《内经》所说“汗之则疮已”之意。邪毒稽留气分，热毒入腑，内结不散者施以通里法;大热不解者，用清热法；风热夹痰者，用祛痰法；夹湿者，用理湿法;气滞者，用行气法；阴寒凝滞者，用温通法；邪毒深入营血者，用和营法；正虚者，用内托法、补益法、理脾养胃法等等。
5.治疗方面
肖教授在临床中外科疾病的治疗方法，分内治和外治两大类。如《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。外治在表，而作用于内，治在皮腠而内通脏腑，治在局部而调节整体。因此，治疗外科疾病，必须内外并治，标本兼顾。外治则根据就诊时的阴阳辨证， 按疾病的不同时期而施药。肖教授在临床中采用的法则主要为箍围消肿、透脓祛腐、生肌收口。疮疡的早期，经常用的药剂主要有箍围药、掺药、油膏等等，让其能够发挥行气、活血、解毒、祛风、定痛、消肿等功效；疮疡的中期脓肿已经生成，此时使用透脓祛腐生肌之法，可以促使疮疡已经内存的脓毒早日从体内排出体外，以致于脓毒随脓泄，进一步脱腐生新。临床上主要采用切开排脓手术，以能够避免疮疡的邪毒外散，出现走黄或内陷等一些临床上严重证候产生，另外也可以在一定程度上减少病损周围组织的坏死脱落，让病变部位的脓液能够及时的排出，不但可以减少病人的身体痛苦，还有助疮口的痊愈。疮疡后期用提脓祛腐法，待脓腐已尽的时候用收口生肌之法。内治之法结合外科疾病发展过程的特点， 针对病邪与正气的强弱， 在疾病的不同时期确立消、托、补的治疗原则，确立了解表、通里、清热、温通、祛湿、行气、和营、内托、补虚、养胃等11个治疗法则。但用药时一定注意如下几点：一是中病即止，忌单用苦寒之品治之， 因过寒则易伤阴败胃，并且过寒易使气血流通受阻， 其肿胀更不易消散；二是在清热同时勿忘同时加入活血理气通络之品，以使气机得通，瘀血易化，经络通畅，此外多采用清热祛邪为本治之，热去邪除，其证当自解也。阴证者当以扶正祛邪为主，因阴证者多发于年老或体弱之人，其证也多伴有虚证，故治疗时当以扶正为主，兼以祛邪。此外在治疗外科疾病过程中，还强调脾胃与外科疾病的关系。肾为先天之本， 脾为后天之本，在中医外科疾病中，属火毒者居多，多采用清热解毒法，但清热解毒之药品性质多属寒凉之品，寒凉之品多伤脾胃。故在临床施治时要同时顾护脾胃，适当加入干姜、白术、茯苓、山药等药。而若见食欲不振，纳差者，可适当加入醒脾开胃消导之品，如苔腻者加陈皮、半夏、茯苓、莱菔子、焦山楂等化痰健脾之品；恶心者加竹茹、砂仁、旋复花降逆止呕之属；食积者加莱菔子、鸡内金消导之药；腹胀者加大腹皮、厚朴、槟榔等理气散结之类；腹胀便溏者加白术、山药、茯苓、扁豆、黄芪等益气健脾之剂；便秘、腹胀者加白术、火麻仁等健脾补肾、益气养血润肠；肝气犯胃者加柴胡、枳壳、半夏、白芍疏肝和胃。在疾病后期，一般疮疡化脓，脓泄后气血亦伤，疮疡溃后患者全身及局部气血不畅，可通过调理脾胃，增进患者食欲，再辅以调和气血，使气血得以流通。
6.总结
对于肖老师的学术思想及临证经验我体会最深的当属其对外治法和内治法的灵活应用，其不仅注重清热解毒，透脓排脓，且注重调理气血、顾护脾胃。同时，在起病的初期尤其重视病因病机及辨证论治。在临床上对笔者有着重要的指导意义。教导我们不仅要认知到疾病的病因病机，同时也要注意观察疾病的临床表现，注重中医辨证方法，运用中医的内治和外治相结合。根据不同病人的体质，疾病阶段及病情的轻重等来用方用药，这样才能做到药到病除，同时争取病人的积极配合，早日共同战胜疾病。
论文作者:林晶,洪敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/12
标签：外科论文; 疾病论文; 脏腑论文; 气血论文; 局部论文; 阴阳论文; 中医论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;