其不仅会损害骨骼、肌肉、神经、心脑血管等系统，同时也会造成水电解质、酸碱平衡出现紊乱，导致发生不可逆严重后果。因此，当发生继发性甲状旁腺功能亢进需要引起高度重视。下面就对慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进治疗研究进展进行简单综述。
关键词：慢性肾功能衰竭；继发性甲状旁腺功能亢进；治疗研究进展
引言
伴随医疗水平、医学技术的不断发展与进步，慢性肾功能衰竭患者积极采取肾脏代替疗法能够有效控制和延缓疾病进展，延长患者生存时间。但是，继发性甲状旁腺功能亢进作为常见并发症，其发病率在不断上升，已经成为临床治疗的重点和难点[1]。目前，临床治疗继发性甲状旁腺功能亢进以综合治疗为主，本文就对慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进治疗研究进展综述如下。
一、 慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进发病病因
在慢性肾功能不全情况下，肾脏排磷减少，造成磷酸盐潴留，导致高磷酸盐血症发生，从而使得血钙降低，同时，受肾1α-羟化酶缺乏影响，也会造成肠钙吸收不足，导致低血钙发生[2]。另外，在透析治疗过程中补钙不足，同样也会造成低血钙，在以上诸多因素共同作用下刺激甲状旁腺增生，长期造成腺瘤，引起继发性甲状旁腺功能亢进[3]。当肾小管性酸中毒时，排尿过程中会带走大量磷酸盐，使得骨质中羟磷灰石含量缺乏，钙库亏损，刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进。除此之外，诸多自身免疫性疾病也会损伤肾小管，导致活性维生素D不足，进而造成肠钙吸收障碍、骨矿化不良，最终诱发继发性甲状旁腺功能亢进[4]。
二、慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进临床表现
慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现包括骨骼症状、神经精神系统、以及血管异位钙化等原因导致的心血管疾病。其中，骨骼症状体现在骨骼自发性、持续性疼痛，加压后疼痛加剧，疼痛主要部位为脊柱、髋关节、膝关节等，部分患者可能会同时伴有病理性骨折、骨畸形；神经毒性和神经肌肉症状体现在精神失常、周围神经病变、脑电图紊乱、以及近端肌力减退与肌萎缩等，近端肌力减退将会严重影响患者四肢肢体功能；其他症状包括皮肤瘙痒、皮肤缺血性溃疡、肌肉坏死等[5]。血液检测表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷。
三、慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进保守治疗
中早期患者可通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂、维生素D 及其类似物）在一定程度上可以控制甲状旁腺素水平。钙剂、1.25-（OH）2D3为常用保守治疗药物，其中，钙剂补充与治疗有助于提高血钙浓度，同时，也能够降低血清碱性磷酸酶、甲状旁腺激素等水平，从而控制骨质吸收、减少骨折情况。但是，需要注意的是，如果患者同时伴有高磷血症，在钙剂治疗过程中会产生大量磷酸钙，增加软组织钙化危险性，因此，在补充钙剂时需要先检测患者机体血磷，一般情况下，在血磷水平＜1.78mmol/L情况下进行钙剂治疗[6]。碳酸钙应该为首选应用药物，因为其能够与肠道中的磷结合，由粪便排出，也有助于纠正酸中毒，治疗以多次、小剂量方式为主，确保钙能够最大限度吸收[7]。1.25-（OH）2D3有助于肠钙吸收，研究显示，其也能够降低机体甲状旁腺激素水平，是治疗继发性甲状旁腺功能亢进的有效药物。
四、慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进外科疗法
慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进外科疗法主要为甲状旁腺切除术，一般情况下只是适用于内科治疗无效、病情严重无法控制患者，大部分患者并不需要进行手术治疗，临床发现大约只有10%左右骨变严重患者需要手术治疗[8]。目前，对于手术适应症仍旧无较强的医学证据支持，建议标准包括以下：一是伴有骨痛、骨质疏松、皮肤瘙痒、严重贫血等症状；二是对钙剂、1.25-（OH）2D3等药物具有药物抵抗性；三是甲状旁腺激素长期大于800ng/L；四是经超声检查发现甲状旁腺增大直径大于1cm，或者体积大于300mm3[9]。
手术禁忌症主要体现在三个方面，一是患者存在严重骨骼畸形、骨质疏松情况；二是合并其他严重器官组织疾病，以及全身性疾病；三是凝血功能异常患者[10]。手术方式选择不尽相同，在进行外科手术治疗过程中需要按区域探查病变甲状旁腺，作冰冻切片，根据病理检查结果与报告，采取适宜手术方式。由于慢性肾功能衰竭病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨质疏松、凝血机制异常及严重的术后低钙血症，围手术期处理难度高，手术风险大。需术前做好各种准备工作，多学科协同合作，全面评估手术风险，并制定急救措施，最大限度降低手术风险。
慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗需要进行定性、定位双重诊断。定性诊断可参照患者病史、临床症状、以及实验室检测。定位诊断可通过超声、（99mTc-MIBI）双时相平面显像、CT、核磁共振等多种方式进行定位。术前尽可能确认甲状旁腺的数量和位置，＜4 个甲状旁腺时应考虑有无遗漏，注意异位甲状旁腺的存在。术中甲状旁腺激素测定是判定手术效果的一项标准，认为甲状旁腺全部切除20分钟后甲状旁腺激素测定较手术前下降超过80%判定甲状旁腺彻底切除。但是，尚存在争议，实际判定过程中可以辅以二代法检测全段甲状旁腺激素、以及医生临床经验[11]。
手术成功术后所有患者均出现低钙血症，表现在感觉异常，以口唇或四肢末梢明显，如麻木感或疼痛、抽搐、肌肉痉挛，部分会出现神经系统症状，无力、烦躁、抑郁等。低钙血症的发生是由于切除异常甲状旁腺组织后PTH 急剧下降，导致钙的肠吸收减少、骨沉积加速，进而发生低钙血症，也称“骨饥饿”现象。术后常规静脉补充钙剂，同时注意保护血管，预防静脉炎。定期监测血钙，综合运用高钙透析、静脉结合口服补钙、口服骨化三醇等治疗方法，待稳定在2. 2 mmol /L 后逐渐减静脉补钙量，渐过渡到以口服为主的补钙方式。患者术后需定期随访，注意有无顽固性低钙血症、移植（或）异位甲状旁腺复发。
1.甲状旁腺次全切除术(sPTX)
甲状旁腺次全切术即原位保留少部分腺体，而切除增大的甲状旁腺腺体和其他正常腺体。最早于1960曾有报道，手术标准为探查两侧颈区后，选择最小甲状旁腺保留30-60mg，全部切除其他增大甲状旁腺。现阶段，临床仍然有部分医生选择该种手术方式，认为这种手术方式具有手术时间短、创伤小、术后低钙发生率低等诸多优势，也有部分医学研究者认为这种手术方式在手术过程中，不能准确判断保留甲状旁腺组织是否存在结节增生现象，而且在切除过程中可能会导致甲状旁腺增生细胞出现散播，增加复发几率，再次手术会对喉返神经、喉上神经造成一定损伤，进而引起诸多并发症，影响手术效果和预后结局，建议摒弃该种手术方式[12]。
2.甲状旁腺完全切除+前臂移植( tPTX + AT)
甲状旁腺完全切除+前臂移植最早于1968年被应用于临床治疗，也是目前治疗继发性甲状旁腺功能亢进推荐术式。即切除全部甲状旁腺，同时合并胸腺切除加微量弥漫性增生的甲状旁腺组织自体移植。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这种手术方式在术中选择外观正常、相对较小的甲状旁腺腺体进行低温保存，切除4枚及以上甲状腺腺体以后，将待移植腺体种植于患者非透析瘘管前臂肌肉或皮下，用不可吸收手术缝合线进行缝合并作为再次手术标识[13]。这种手术方式非常适合难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者，既可以及时缓解临床症状，也能够有效降低术后低钙血症发生率，另外，手术具有创伤小、简单易行等优势，易于患者接受[14]。回顾性分析临床研究与实践发现，行甲状旁腺完全切除+前臂移植手术患者术后10年复发率仅为15%左右，其复发率明显低于甲状旁腺次全切术，另外，即便复发再次手术，可局麻下较方便取出种植手臂皮下或肌肉内的增生种植甲状旁腺，术后疗效也相对较好[15]。建议选取最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30~60 mg，切成大小1 mm×1mm×1 mm埋植于无血肿形成的肌肉内[16]。
3.甲状旁腺完全切除术(tPTX)
部分慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进患者术后复发率、持续性现象严重，针对这种情况，医生选择甲状旁腺完全切除术不移植手术，在手术过程中全部切除甲状旁腺，不做移植，这种手术方式仅适用于继发性甲状旁腺功能亢进患者，具有更小的复发率。注意术中不行甲状旁腺周围淋巴、脂肪组织、胸腺舌叶的切除。临床前瞻性研究发现，甲状旁腺完全切除术术后复发率、不良反应、相关并发症等更低，患者住院时间也相对较短，恢复较快[17]。医学研究者、医生普遍认为甲状旁腺完全切除术在缓解患者临床症状、改善实验室生化指标等方面都优于甲状旁腺次全切术、甲状旁腺完全切除+前臂移植。但是，这种手术方式也存在局限性与缺点，体现在术后患者极易发生顽固性低钙血症，需要长期补充钙剂、骨化三醇[18]。
4.腔镜手术
伴随腔镜设备、技术的发展与进步，腔镜也被应用于甲状旁腺切除术中，为手术治疗带来了极大便利。目前，主要有腔镜辅助手术、完全腔镜手术两种方式，两种手术方式入路、操作方式存在一定差异，腔镜下甲状旁腺完全切除+前臂移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者疗效显著、安全可靠。因腔镜有放大效果，在找寻甲状旁腺可具有一定优势，同时，其还兼具良好的美学效果。但是，目前对于腔镜下慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者适应症尚无比较确切的共识[19]。腔镜手术是一种美容手术方式，颈部虽未见伤口，但皮下伤口创伤大于开放手术，且对术者手术技能要求高，故临床未见广泛开展。
5.介入治疗
介入方式也是临床治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进患者的一种有效手段，部分患者因存在严重心肺功能障碍，不具有手术耐受性和手术指征，且保守治疗无效时，就可以选择介入治疗[20]。常见介入治疗方式有超声引导下经皮热消融术与经皮无水乙醇注射，这两种介入方式能够显著改善患者关节僵直、疼痛、以及 皮肤瘙痒等症状，具有微创、短期疗效卓著、可多次治疗等诸多优势。但是，治疗后患者血清全段甲状旁腺素会出现反弹情况，在实际介入治疗过程中，需要进一步规范介入治疗适应症、操作过程、以及并发症处理等，以期提高介入治疗远期疗效[21]。
结束语
慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进病因较多，且发病机制相对复杂，临床治疗难度较大，不仅加重了患者及其家庭的经济负担，也大大增加了慢性肾脏疾病患者的死亡率。目前，临床治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进以综合治疗为主，包括药物治疗、手术治疗、以及透析疗法等。对内科治疗抵抗、具备手术指征的病人，可考虑积极外科治疗。对于是否选择手术治疗、何种情况下可进行手术治疗、哪种手术方式更具优势等诸多方面仍旧存在争议，均需要临床加大大样本前瞻性随机对照试验的研究，从而为临床治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进提供更加科学、合理的参照与指导，提高治疗疗效，为患者身心健康、生命安全提供良好保障。
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论文作者:周魁平
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/21
标签：甲状旁腺论文; 功能论文; 继发性论文; 手术论文; 患者论文; 方式论文; 肾功能论文; 《医师在线》2020年7期论文;