中国中医科学院望京医院血液净化中心 100102
【摘 要】目的：探讨合并糖尿病血液透析患者自体动静脉内瘘应用不同护理方法的护理效果。方法：选取2013年5月-2014年1月合并糖尿病且血管通路为自体动静脉内瘘的血液透析患者67例，给予自制的动静脉内瘘护理方法。最后统计67例患者各种并发症的例数及比例。结果：67例患者经过自制的动静脉内瘘护理方法后，出现感染的患者1例，感染的发生率为1.5%，无血栓及假性动脉瘤的发生，发生率为0.结论：自制的动静脉内瘘护理方法能够显著降低合并糖尿病血液透析患者动静脉内瘘感染、血栓和假性动脉瘤等并发症的发生。
【关键词】糖尿病；血液透析；自体动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0677-02
终末期肾功能衰竭中，糖尿病所占比例逐渐升高，随着人口的老龄化及饮食结构的改变，终末期肾病接受透析的患者中糖尿病肾病的比例也在逐年递增。且糖尿病肾病是糖尿病患者的严重并发症之一，死亡率较高，大多数糖尿病肾病患者的全身情况均较差，容易导致感染、心力衰竭、脑血管疾病等并发症[1]。血液透析中血管通路是患者的生命线，而大多数糖尿病患者存在血脂高、血管弹性差、壁厚、穿刺点易感染、瘘管易堵塞等特性。有研究表明：血糖长期控制水平及血脂异常为糖尿病ESRD患者自体动静脉内瘘失功的重要影响因素〔2〕；内瘘血栓形成和内瘘狭窄、糖尿病、高血压、高超滤量是内瘘失功的易患因素〔3〕。避免高危因素的存在，早期预防危险因素的发生。本血液净化中心2013年5月开始对合并糖尿病血液透析患者内瘘失功的危险因素总结出相应的护理措施，自制新的动静脉内瘘护理方法，科学的使用和保护患者的内瘘，减少了内瘘失功的危险因素，降低了合并糖尿病血液透析患者动静脉内瘘并发症的发生率，有效地延长其使用“寿命”，提高患者的透析效果和生存质量，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年5月-2014年1月合并糖尿病且血管通路为自体动静脉内瘘的血液透析患者 67例，年龄27～80岁，中位年龄51岁，其中27～37岁11例，38～48 岁23例，49～59 岁16例，59～69岁10 例，70～80岁7 例。每周透析2～3 次，每次3.5～4h，透析结束后规范压迫止血。
1.2 方法
1.2.1 成立内瘘护理小组 成立血液净化中心内瘘护理小组，小组由5名护理人员组成，组长由科室年资高、且穿刺技术好的主管护师担任，护士长任辅导员。
1.2.2 图片采集、建立患者内瘘档案 病例入组后，对通路的吻合方式，血管情况进行归档。留取每一例患者动静脉内瘘穿刺前后、及拔针压迫的图片资料，用图片采集的方法对患者血管做前后比对，收集患者血管情况，每周一次。对于新使用的内瘘血管，血管较深、走向不太明确及血管迂曲、硬化较严重的血管，由组长及责任护士陪同患者做血管彩色多普勒超声，对患者血管走向、血管深度、血管内壁直径等做详细记录，并以作图的形式标示，建立患者自体动静脉内瘘档案，便于对患者自体动静脉内瘘进行有规划性的管理。
1.2.3 分析讨论 针对每一例患者的血管条件进行科室讨论，提出针对性的护理方法，包括穿刺部位的选择、轮换、血管的保护、护士穿刺的手法、拔针的手法、压迫的手法、及有针对性的健康教育知识。
1.2.4护士培训
1.2.4.1穿刺培训 对全体护士进行培训，录影像资料，科室观看影像资料，并进行讨论，提出问题及下一步改进方法，培训护士不同条件血管的穿刺手法。对于新的瘘管，因管壁薄而脆，要做好保护，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士穿刺，穿刺时应谨慎，仔细摸清血管走行的方向及血管深度，距吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功；对于血管条件较好，长且直，应注意穿刺部位的选择，严格阶梯式穿刺；对于血管条件较差，内瘘位置偏高的患者，应注意穿刺血管的轮换，做好记录，做到有计划的使用血管；对于血管较深，走向不太明确的穿刺区域，虽有影响资料帮助，穿刺前仍要谨慎评估，止血带加压后，按揉图片指示血管部位，就可以摸清血管情况，根据超声指示血管直径及深度选择合适的进针角度，保证穿刺成功率；对于血管迂曲，硬化较严重的血管，进针要考虑进针方向血管的长度，选择进针的长度，避免进针过长穿透血管壁；对于年老、皮下脂肪少，易滚动的血管，穿刺时应注意血管的固定，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，防止血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上影响流量。
1.2.4.2内瘘监测 每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生并做出相应的处理；监测内瘘是否通畅，如穿刺前和拔针后对内瘘口进行视、触、听，监测血管杂音有无变化，一旦血管杂音发生变化或在透析中出现血流量不足的情况，应立即进行血管彩超检查；每周内瘘组员对血管外观、损伤后修复进行观察，发现情况及时记录；每月内瘘组长不定时的对患者血管通路进行物理检查，包括：视诊、触诊和听诊。必要时进行图片采集，集体讨论，提出问题及整改措施。
1.2.4.3透析过程中预见性的处理并发症 低血压为内瘘栓塞独立危险因素〔4〕，透析过程中预见性的处理低血压也是预防内瘘堵塞的重要措施。糖尿病患者透析中发生低血压的机制是多方面的：体质量增加过多是糖尿病肾病透析患者的一项独立危险因素〔5〕,是引起心衰及透析低血压的首要原因, 因此根据糖尿病患者的个体情况,准确评估/干体质量,并且加强宣教,使患者能够控制透析间期的体质量是预防血压的首要措施;充分透析能减少心血管并发症,从而防止透析低血压的发生;合理使用降压药,保持血压稳定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于易发生透析中低血压的患者透析前可减药或停服 1 次; 加强血糖监测, 由于是无糖透析液, 4 h和透析过程中会丢失 25~ 30 g 糖, 因此指导患者适量进餐,或减少胰岛素用量,使用含糖透析液〔6〕，或于透析2.5小时给予30g葡萄糖〔7〕 也是预防低血压的措施之一。
1.2.4.4透析后内瘘的保护 透析后正确的压迫方法是保护内瘘的重要环节。对护士进行培训，培训拔针的方法，对其进行逐一训练。透析结束后拔针时，按压穿刺点力度要适宜，压迫止血以能触及动脉搏动为宜, 压迫位置在血管进针处, 而不是皮肤进针处, 以免形成血肿; 压迫时间 20 min, 不可过长, 防止内瘘堵塞。糖尿病患者腕部桡动脉粥样硬化和钙化的发生率很高，血管扩张受限内瘘处血流量会低于非糖尿病患者。所以压迫可用棉球以减小压迫的力度，防止内瘘阻塞。透析结束后，嘱咐病人平躺10分钟再离开病床，以免压力过大，胶布崩开。对于固定后动脉搏动较弱的患者，嘱患者不要离开，20分钟后，由护士予以解压。
1.2.5 健康教育
1.2.5.1 加强健康宣教，增强患者的自我保护意识 定期培训患者内瘘护理的方法，培训到位，并制定宣传栏和流程图。使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水,以防感染；如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷；透析次日每日用热毛巾敷内瘘处2次, 局部擦喜疗妥并轻轻按摩,以改善患者内瘘情况,使血流量增加；养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每日睡前、吃饭前后、运动前后、外出前后对内瘘进行监测,做到会看、会听、会摸。具体方法：“看”：用眼睛看内瘘肢体有无红肿，穿刺部位有无渗出；“听”：用耳朵听血管杂音，如果发现血管震颤音消失或与最后检查听到的不一样，应尽快与主管医生联系；“摸”将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感；由内瘘小组成员不定时的对患者做提问式问话，及时反馈、落实和评估，责任护士对患者做实时演练，并健康宣教，电话随访。
1.2.5.2加强陪护者的健康教育 糖尿病病人有着较低的社会支持、经济状况差、获得的信息少等。尤其老年人因疾病、退休、行动不便等原因，社会支持网络正在逐渐缩小，缺少亲密的社会关系[8]。这就导致糖尿病肾病患者自我保护意识下降，对正确的健康教育不能很好地实施，使健康教育流于形式，达不到期望的效果。有研究证实，家属参与糖尿病管理有利于促进糖尿病患者自我管理行为的建立[9] 。临床工作中，要将合并糖尿病的血液透析患者纳入慢病管理体系，树立慢病患者管理意识，不仅要做好患者的自我管理教育，对家属及陪护者的教育也是至关重要的。有研究显示：控制血糖及调节血脂可以降低内瘘早期失功率〔1〕应尽量少食动物内脏、油脂、植物蛋白, 限制单糖、胆固醇、饱和脂肪的摄入。严格控制水钠的摄入量，防止因脱水过多导致的超滤率过大。临床工作中要加强合并糖尿病血液透析患者及家属的饮食教育，针对患者血糖监测情况给予合理的饮食指导，必要时制定个性化的饮食方案。
1.3 评价标准
自体动静脉内瘘并发症的评价标准：经常性凝血（＞1次/d）、穿刺困难、止血困难（＞20min）、手臂持续肿胀，触诊震颤和杂音消失均提示内瘘狭窄或血栓形成[10]；瘘口处皮肤红肿、疼痛，体温＞37.5℃，排除身体其他部位感染，提示内瘘感染；假性动脉瘤形成标准是穿刺后出现逐渐凸出皮肤包块，触之有与心率一致性搏动，表面可听到血管杂音，彩色多普勒超声可见动脉腔内异常血流信号，血管壁向外膨出即为动脉瘤样扩张[11]。
1.4统计学分析
统计感染、血栓、假性动脉瘤等并发症发生的例数，计算出各种并发症发生的比例，如果并发症发生的比例较低，则说明该护理方法对预防动静脉内瘘并发症的发生有着重要的临床意义。
2 结果
67例患者经自制的动静脉内瘘护理方法后有1例患者发生感染，感染的发生率为1.5%，无血栓及假性动脉瘤的发生，发生率为0。充分说明应用自制的动静脉内瘘护理方法能够显著的降低合并糖尿病的血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的发生率。
3 讨论
血管通路的维护是医护人员义不容辞的责任和义务，应贯穿于患者的整体治疗中，维护良好的、高质量的血管通路，是患者透析充分性的基本保证，对疾病的治疗和患者远期生存质量的提高有积极的促进作用。自制的动静脉内瘘护理方法狭义上是一种护理的方法，广义上是一种管理的理念，不仅要求我们不断地建立理论知识的体系，还要对实践能力进行严格培训，在工作中，不仅要规范操作，优先选择，更要把“全程护理”作为以后工作的目标，“全程护理”包括不在血液净化中心进行的做瘘之前的护理，血管的保护，及内瘘术前、术后的护理等。作为血液透析护士不仅要不断的提高自身的专业素质，还有义务对相关科室医护人员做好专业的交接，必要时给予专业知识培训，让保护血管通路贯穿于患者的整个就医过程。进行本次研究时我们在进行图片采集，患者内瘘归档的过程中只对患者血管条件不好的进行了彩色超声及绘图标示，以后的工作中为了更好的管理患者的内瘘，我们要对每一位患者内瘘侧血管进行彩色超声及绘图标示，并要定期进行血管的彩色超声检查，以便及时发现问题，有计划的使用和保护患者的内瘘。
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通讯作者：
刘晓丽，中国中医科学院望京医院血液净化中心，100102
论文作者:李晓娟,刘晓丽通讯作者,金秀均,刘璐璐,侯伟丽,康
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：血管论文; 患者论文; 血液论文; 并发症论文; 动静脉论文; 方法论文; 糖尿病论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;