陈路1 孙梦霞1 陈轼1 彭慕牛1 朱璐兰2（通讯作者）
（1岳阳职业技术学院护理学院 湖南阳 414000）
（2南华大学附属第二医院 湖南衡阳 421001）
【摘要】目的 总结胎膜早破患者的临床特性与护理要点。方法 对2010年1月～2013年1月住院的205例胎膜早破孕妇的临床情况进行观察，并对其特性进行总结，制定个体化的护理计划并实施。结果 205例胎膜早破孕妇经过积极的治疗和护理，自然分娩者158例，剖宫产者47例，发生羊水污染5例，无新生儿死病例，母婴健康出院。结论 重视对胎膜早破产妇的临床观察，加强护理，可有效降低剖宫产及母婴并发症的发生几率。
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）34-0253-02
胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂孕龄<37孕周的胎膜早破。又称为早产(未足月)胎膜早破。胎膜早破可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高[1]。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果。本文对2010年1月～2013年1月住院的205例胎膜早破孕妇的临床情况进行观察和护理，并对其特性进行总结，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组205例胎膜早破孕妇，其中妊娠37周以上154人，占胎膜早破总人数的75.12%；妊娠36周以下51人，占胎膜早破总人数的24.88%，其中3例孕32～34周胎膜早破者安胎至37周；年龄22～36岁，平均28.38±2.62岁。116例给予保胎、抗炎治疗而自然分娩，发生羊水污染3例；62例宫缩抑制无效自然分娩25例，剖宫产者37例，发生羊水污染1例；27例经抗炎、抑制宫缩、促胎肺成熟、绝对卧床休息等保胎治疗措施，在妊娠36周及37周以上结束分娩，其中自然分娩17例，剖宫产者10例，发生羊水污染1例。
1.2胎膜早破的临床诊断及临床表现
本组孕妇自觉有阴道流液，继而有少量间断性排出，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。阴道检查后穹隆有羊水池，pH呈碱性。阴道后穹隆液体涂片有羊齿状结晶，或涂片查见羊水成分。
1.3胎膜早破的原因
本组胎膜早破的原因为：①下生殖道感染54例。引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降导致破裂；②羊膜囊内压力升高43例，常见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿；③胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常，胎膜受压不均匀导致破裂37例；④营养因素，如缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂35例；⑤宫颈内口松弛，前羊水囊进入，受压不均匀及胎膜发育不良，导致胎膜早破30例；⑥妊娠晚期性生活6例。
2 结果
本组205例胎膜早破孕妇经过积极的治疗，制定个体化的护理计划并实施。自然分娩者158例，剖宫产者47例，发生羊水污染5例，无新生儿死病例，母婴健康出院。
3 护理与体会
3.1产妇护理
3.1.1心理护理：由于胎膜早破的孕妇常以急诊方式入院。胎膜早破孕妇住院待产，护理人员要有高度的责任心。入院时，孕妇常有焦虑、紧张心理。对孕妇及家属耐心解释以解除孕妇的精神过度紧张。此时护理人员要热情接待产妇，同情、体贴、关心她们，多与其接触交谈，运用心理学知识了解患者心理活动，了解她们的心理状态和要求，不厌其烦地为其解释，使她们产生信任和安全感。护士必须心怀一颗真挚慈爱之心，身临其境地为患者服务。评估产妇的生理心理状况，对分娩的相关知识进行有的放矢地教育与指导，并在整个产程中给产妇持续的生理、心理、情感支持，最大限度地调动产妇的主观能动性，和医务人员密切配合，顺利度过人生最难忘时刻。
3.1.2体位：胎膜早破的孕妇，采取绝对卧床休息，床尾抬高30°，讲述卧床的重要性，介绍医院环境，主管医生和护士，胎位不正、胎先露部未衔接者，协助孕妇绝对卧床休息，床上大小便，取左侧卧位，抬高臀部，防止脐带脱垂，取臀高卧位，以降低宫腔内压力，减少羊水流出。也可间断取左侧卧位，减轻右旋的子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加静脉的回流，促进子宫胎盘血液循环。避免不必要的肛检与阴道检查[2]。
3.1.3饮食方面的护理：指导胎膜早破的孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力，多吃水果、蔬菜、粗纤维食物，防止便秘。由于孕妇绝对卧床，活动减少，肠蠕动减慢，容易引起便秘。所以应多进食纤维较多的蔬菜及水果，如韭菜、青菜、香蕉等。使孕妇保持大便通畅，便秘者给予口服缓泻剂或肛用开塞露。羊水过少应指导饮水疗法，就是1 d里2 h内喝2 000 mL水。避免吃利水的食物，如冬瓜、西瓜、苡米。
3.1.4生命体征监测：胎膜早破孕妇入院后每4 h测量生命体征1次并记录，预防感染：严格按照护理操作常规工作，孕妇外阴部保持清洁，床单经常更换清洗，卫生纸高压消毒灭菌，每日碘伏消毒液擦洗会阴部2次，禁止灌肠，并注意观察羊水的颜色、性状、气味并做好记录。若破膜12 h以上者，应预防性使用抗生素，已经发生感染者，则应该终止妊娠，分娩结束后应给予抗生素控制感染[3]。
3.1.5鼻导管低流量吸氧：对胎膜早破的孕妇，每日给予氧气吸入3～5次，每次30 min，氧流量为1～2 L/min。
3.1.6会阴护理：胎膜早破后子宫与外界形成通道。会阴部经常处于潮湿状态，此时，寄生在宫颈阴道附近的细菌上行侵犯羊膜，随着通路进入宫腔，诱发官腔感染。尤其是破膜时间越长，感染概率越大。所以保持会阴部清洁、干燥是控制感染的首要条件。具体方法是每日用3 g/L的碘伏溶液冲洗外阴2次。并注意每次大便后要向后面擦，及时换会阴垫，协助生活护理，如床上洗头。
3.1.7严密观察宫缩：足月胎膜早破的孕妇大多有自发宫缩，所以对孕妇应观察宫缩开始时间和宫缩的规律性和强度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对无规律性宫缩者，给予静脉滴注催产素，及时终止妊娠[4]。临床上一般使用硫酸镁抑制宫缩。硫酸镁可使孕妇出现潮热、恶心、呕吐、视力障碍、头痛、胸闷等，使用过程中注意观察膝反射、呼吸、尿量等，监测血钙、镁浓度，以防用药过量或蓄积中毒。
3.1.8预防感染：严格按照护理操作常规工作，孕妇外阴部保持清洁，床单经常更换清洗，卫生纸高压消毒灭菌，每日碘伏消毒液擦洗会阴部2次，并注意观察羊水的颜色、性状、气味并做好记录。密切观察体温情况，如果体温超过37.5℃，应及时报告医生，进行血常规检查。若破膜12h以上者，应预防性使用抗生素，已经发生感染者，则应该终止妊娠，分娩结束后应给予抗生素控制感染。
3.2 胎儿的护理
3.2.1 胎心率的观察：足月胎膜早破后，羊水从宫腔流出，胎儿在宫内的生存环境受到破坏，势必引起胎心率的变化。所以监测胎心率是衡量胎儿在宫内环境状态的一个重要指标。孕妇入院后用胎心监护仪监护20～40 min并记录。若胎心率<120次/min，考虑胎儿宫内窘迫可能。若胎心率>160次/min，除有胎儿窘迫发生外，还有并发宫内感染的可能。并且严密观察胎心音变化，胎先露未衔接者，孕妇绝对卧床休息，取左侧卧位，抬高臀部禁止灌肠，减少羊水流出，防止脐带脱垂[5]。
3.2.2自测胎动：胎动是胎儿在母体内的活动，胎动正常是胎儿健康的指标之一[1]。教会孕妇自测胎动，使孕妇取左侧卧位，每日晨8：00～9：00、13：00～14：00、21：00～22：00各测1 h。3次计数相加乘4，便是12 h的胎动计数[2]。正常胎动每小时2～5次，12 h累计胎动数≥20次。如果12 h计数<10次，常提示胎儿宫内窘迫，应给予氧气低流量吸入30 min，以纠正胎儿宫内缺氧症状。
3.2.3羊水的观察：孕妇入院后严密观察羊水的性状、气味及量。应继续密切监护胎心和宫缩，必要时以胎心监护仪监测胎心和宫缩。如果无自发宫缩，破膜时间超过24 h，应积极终止妊娠。
3.2.4警惕脐带脱垂的发生：对臀位者或头位高浮者，指导其绝对卧床休息，床上排便。取臀高卧位，严防脐带脱垂。同时准备好抢救物品，随时抢救。一旦发生脱垂，应立即还纳，同时积极准备手术，尽快结束分娩[6]。
3.3观察产程
胎膜早破易诱发早产及宫内感染、产褥感染机会。对足月妊娠的孕妇，临产后要密切观察产程进展和胎心音情况，适时结束分娩，对孕龄未达37周，无产兆、无感染征象、应严密观察以争取适当延长孕龄。给予地塞米松促胎肺成熟，每天2次，每次6 mg，共2 d。
3.3.1胎膜早破的原因
①感染 以往认为胎膜早破的感染时继发于胎膜破裂之后，由阴道或宫颈内微生物上行性感染所致，但近年来的许多资料证明感染也是胎膜早破的重要发病因素。
②子宫颈机能不全 子宫颈机能不全是指子宫颈内口大于正常，同时宫颈峡部也呈缺弦状，是妊娠中期发生胎膜早破的主要原因。此时宫颈内口不能承受妊娠子宫内容物的压力而被动扩张，胎膜失去宫颈的支持作用，加之子宫内容物重力的作用胎囊逐渐突出向宫颈口方向，当其受压达到一定程度时即出现胎膜破裂。
③骨盆、胎位异常以及头盆不称为引起胎膜早破的常见因素，骨盆狭窄时常出现胎位异常或头盆不称。
④创伤 妊娠晚期盆腔检查，剥膜引产，羊膜腔多次穿刺失败及性交都可能引起胎膜早破。
⑤其它 胎膜结构发育异常及孕妇的营养和膳食与胎膜早破有一定关系。
3.4体会
3.4.1孕育宣传教育 营养不良的孕妇易发生胎膜早破，应指导孕妇合理膳食进富含微量元素和维生素的食物，如：鱼、蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品及新鲜蔬菜和水果等。
3.4.2定期产前检查、纠正胎位不正 对于臀先露者于孕30周左右采取膝胸卧位、针灸纠正胎位可减少胎膜早破的发生。双胎、羊水过多除避免重体力劳动，多卧床休息外，可采用中药治疗羊水过多。
3.4.3防止腹部外伤 避免阴道检查，孕晚期禁止性交，注意产前卫生保健，可减少胎膜早破的发生。
3.4.4宫颈松弛换者，可在非孕期修补或在孕14～16周左右进行宫颈环扎术。
3.4.5预防性应用抗生素，文献报道，胎膜早破>24小时，绒毛膜羊膜炎的发生率为3.0%～25.0%，破膜后6小时内使用青霉素等抗生素预防感染可减少母儿感染等并发症的发生。
3.4.6胎膜早破终止妊娠的时间 足月胎膜早破(>36周)原则上应尽快终止妊娠。破膜后观察24小时，如未自然临产，应引进。对于未足月胎膜早破者，因母儿感染率远远超过早产儿的并发症，建议取阴道后穹窿羊水测定磷脂酰甘油，若胎肺成熟应终止妊娠。孕32～35周胎膜早破者，胎儿出生后存活力较强，以引产为宜。胎龄在32孕周以下，如无宫内感染，无胎儿宫内窘迫，可预防性应用抗生素，肌注地塞米松10mg，每日二次持续2天以促胎肺成熟。如能期待48小时以上加之由于胎膜破裂对胎儿的应激作用，可促进胎肺表面活性物质的产生，从而降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。孕2.8周以下胎膜早破，由于胎龄过小，胎儿存活率很低，除有个别期待疗法得到活婴的报道外，一般应以终止妊娠为宜。如出现感染象征，则不论胎龄大小，均应终止妊娠，尽早结束分娩。
3.4.7胎膜早破孕妇临产后应加强胎心率的监护，使用产程图监护产程，胎膜早破易发生胎儿宫内窘迫。临产后应常规吸氧，卧床待产，以防止宫缩时脐带脱垂，出现胎儿宫内窘迫象征。如胎儿出生后能存活，应立即剖宫产结束分娩。
3.4.8 胎膜早破产妇，产后应常规给抗生素和子宫收缩剂预防产后急性子宫内膜炎。如有产后感染应积极治疗，并作宫腔培养和药物试验。
总之，胎膜早破是产科临床常见的产前并发症。胎膜具有保持羊水和保护胎儿的功能。胎膜早破可引起一系列产科并发症，危害母儿安全，因此防止胎膜早破的发生及做好胎膜早破的护理至关重要。胎膜早破发生后，对母亲及胎儿都有极高的危险，可导致一系列严重的母婴并发症，因此加强产前保健和孕期卫生知识教育，重视孕期卫生指导，定期产前检查，及时纠正胎位不正，积极预防和治疗下生殖道感染，妊娠后期禁止性交，避免负重和腹部受撞击，增加营养，注意休息，多食蔬菜水果，增强胎膜的韧性。另外，健康教育可降低胎膜早破引起的孕产妇围产儿发病率，讲解胎膜早破对母婴的影响，创造一个良好的护理环境，避免不良心理因素及环境刺激，以最佳的心理状态顺利完成分娩，以确保母婴安全。
参考文献
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论文作者:陈路1,孙梦霞1 陈轼1,彭慕牛1 朱璐兰2（通讯作者）
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：胎膜论文; 孕妇论文; 羊水论文; 胎儿论文; 宫内论文; 发生论文; 胎位论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;