(福建医科大学附属漳州市医院 福建 漳州 363000）
【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停是指患者睡眠时周期性出现部分或完全性上呼吸道梗阻的一系列临床综合征，现已成为影响临床麻醉工作的高危因素。本文就阻塞性睡眠呼吸暂停综合征术前评估与准备、术中气道管理、术后镇痛与复苏等方面进行了深入的总结与探讨，旨在OSA患者围术期气道管理提供一定参考意见。
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停；围手术期；气道管理
【中图分类号】R766 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0181-02
阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）是指患者睡眠时周期性出现部分或完全性上呼吸道梗阻的一系列临床综合征。OSA患者围术期最主要的危险在于不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分梗阻或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。因此无论即将施行何种手术，都应将OSA列为麻醉的高危因素。
1.术前评估与准备
70%～90%的OSA患者体型肥胖，且多伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大的困难。全麻诱导及给予肌肉松弛药后可使肌张力下降，上呼吸道塌陷，导致声门暴露更加困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。故对于麻醉医师而言，术前对患者进行充分评估，并做好相应准备是非常重要的。
1.1 OSA病情评估[1]
1.1.1全面的病史回顾：患者是否有困难气道麻醉史，是否合并高血压或其他心血管疾病等，是否存在其他疾病。
1.1.2术前麻醉会诊：通过询问患者及其家属，了解患者睡眠时有无窒息、呼吸暂停或频繁觉醒，晨起头痛或日间嗜睡等。
1.1.3体格检查：气道评估，鼻咽部结构，颈部情况，扁桃体及舌大小。
1.1.4其他检查：睡眠检查，头颅X线检查，电子鼻咽喉镜检查。
1.2 气道评估[1]
对于每位确诊或可疑OSA患者，均应引起麻醉医师的慎重对待，并将每位患者当作可疑困难气道病例进行气道评估，以便制定相关应对策略。除了进行充分的病情评估外，还应做好详细的气道检查。详细内容见表。
1.3 术前准备
1.3.1常规准备：详细评估患者，制定麻醉方案，并充分告知患者及家属OSA病情、麻醉风险及术后可能出现并发症。
1.3.2 OSA疾病相关准备[2]
（1）减肥，或应用口腔矫治器。
（2）术前经鼻罩持续正压通气治疗，特别是针对重度OSA患者，可有效缓解OSA导致的心血管功能紊乱和代谢异常。
（3）物品准备：建议患者将家中使用的治疗设备带至手术室以便苏醒时备用；麻醉前需备好麻醉机、心电监护仪、血气监测仪及困难气道车。
（4）人员准备：除一名有困难气道经验的高年资麻醉医师外，还需有一名助手以帮助应对突发情况。
（5）麻醉诱导前予以充分吸氧。
2.术中管理
镇静催眠药、麻醉镇痛药和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻，甚至可引起呼吸暂停。此外，这些药物能抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应，从而加重OSA，抑制OSA患者对窒息的唤醒能力，使患者可能遭受生命危险。故麻醉医师应结合OSA患者病情程度及手术方式因地制宜拟定麻醉方法，做好术中麻醉管理，特别是气道管理。
2.1 麻醉方法
与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润/外周神经阻滞/椎管内阻滞）对OSA患者呼吸循环系统影响均较轻，结合手术方式可以考虑使用。如需给予一定镇静剂，则应更加严密监测各项生命体征，尤其是患者通气和氧合情况，及时发现呼吸道梗阻。此时，CPAP呼吸机或口腔矫治器亦可配合使用。
对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸循环影响较大的手术，或OSA患者行腭咽成形术时，仍应选择以气管内插管全身麻醉为宜。
2.2 气管插管[3]
2.2.1困难气道可能出现或合并出现的问题：（1）患者难以配合；（2）面罩通气困难；（3）上气道通气困难；（4）喉镜置入困难；（5）气管插管困难；（6）多次插管失败。
2.2.2 OSA患者可能出现的情况：（1）可配合的清醒插管；（2）可进行良好通气但是插管困难；（3）无法进行通气且插管困难。
2.2.3困难气道处理流程：根据是否预料为困难气道，将处理过程分为两类，详细内容可参考《2013年困难气道管理指南》。
2.3 术中监测
手术过程中，应持续监测患者各项生命体征，如意识水平/通气情况/氧合情况/呼吸暂停情况等，警惕镇静药及阿片类药物的呼吸抑制作用。此外，需要特别应用于OSA患者的术中监测工具还有动脉血氧监测/血气分析/肺动脉置管监测。
2.4 拔管注意事项[4]
OSA患者全身麻醉术后，由于麻醉药物的残留作用以及气管插管引起的气道刺激或水肿，特别是OSA矫正术后口腔分泌物较多，创面常有出血或渗出，极易导致拔管后呼吸道梗阻，所以麻醉医师在考虑拔除OSA患者气管导管前应对患者整体情况做好评估，且需对拔管后可能出现的呼吸道梗阻做好预判，规划各种可能出现突发不良事件及应对方案。
（1）确定肌肉松弛药物已完全代谢，无残留作用。
（2）确保患者完全清醒，定向力恢复，有规律且有效的的自主呼吸，呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复。
（3）拔管前预先给予100%纯氧。
（4）拔管时患者最好处于半卧位或侧卧位，尽量避免仰卧位拔管，以利于患者通气，预防拔管后舌后坠阻塞呼吸道。
（5）吸净患者口咽部的分泌物，对于OSA矫正术后的患者，还应吸净渗血，确保手术部位无出血；
（6）若无把握确定患者拔管后是否能够维持良好通气且对重新插管无把握时，可在拔除气管导管前预先置入钢丝或插管探条，其中，中空类管芯还可作为提供通气及氧合的临时工具。此外，口咽通气管或喉罩的应用亦可作为辅助通气的方法。
3.术后管理[5]
就OSA患者术后而言，主要面临两个方面问题，其一为术后镇痛，其二则是呼吸道管理。麻醉医师应根据患者病情、手术部位、手术方式、手术大小以及患者对疼痛耐受力，为患者制定个体化术后镇痛策略，与此同时还需考虑阿片类镇痛药及镇静药物可能对患者呼吸系统造成的影响，在保证患者的良好通气的前提下，实施有效的术后镇痛。
（1）镇痛方法可考虑区域神经阻滞或硬膜外镇痛，若使用患者自控镇痛装置，应避免阿片类药物持续的背景输注，可适当使用非甾体类抗炎药来减少阿片类药物的使用需求；
（2）在使用镇静类药物时，应给予患者充足的氧气，并持续监测患者SPO2，直至患者可通过呼吸空气维持良好通气方可停止给氧；
（3）对于术前持续使用CPAP或NIPPV的患者，可建议其术后继续使用；
（4）术后尽量保持患者半坐卧位或侧卧位，避免仰卧位引起舌后坠造成呼吸道梗阻；
（5）由于OSA术后相关呼吸道并发症（如呼吸道梗阻或低氧血症）在术后2小时内发生率较高，故OSA患者术后应于麻醉恢复室观察直至各项生命体征平稳，通气功能完全恢复，妥善处理完相关并发症，于持续监护下返回病房，并继续监测生命体征，直至患者睡眠时呼吸空气SPO2持续高于90%。
4.总结
本文就阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的疾病相关资料、术前评估与准备、术中气道管理、术后镇痛与复苏等方面研究进行了详细探讨，OSA患者的麻醉风险主要为可能出现或加重的呼吸道梗阻以及困难气道的处理，为此，麻醉医师应尽量完善患者的术前评估及准备，对于可疑或确诊OSA患者应高度警惕，根据患者病情及手术需要制定个体化麻醉方案及气道管理办法，密切观察患者生命体征及通气情况，积极应对并妥善处理各种不良事件。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[J].柳州医学，2012（3）:9-12.
[2]陈宝元，何权瀛.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的系统性损害[J].中华医学杂志，2012，92（18）:1225-7.
[3]何烈纯.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疾病严重程度临床评估的初步探讨[J].华中科技大学，2012.
[4]于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南[J].临床麻醉学杂志.2013，29（1）:93-8.
[5]中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识:人民卫生出版社;2014.
论文作者:王楚婷,李红,林玉霜(通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：患者论文; 气道论文; 术后论文; 呼吸论文; 困难论文; 呼吸道论文; 睡眠论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;