云南省泸西县人民医院呼吸内科 云南泸西 652400
摘要：目的：探讨尿激酶联合非热康谱远红外线治疗仪在血液透析患者动静脉内瘘溶栓治疗疗效，并研究临床的护理方法。方法：采用注射尿激酶的方法对血液透析后的患者进行动静脉内瘘血栓的溶栓治疗。对治疗前后各项指标进行检测，并观察有无不良反应与并发症。结果：18例患者进行18次溶栓治疗，成功11例次（61%），瘘管在进行尿激酶的注射中联合使用非热康谱远红外线治疗血栓消失并通畅。结论：通过尿激酶注射同时联合使用非热康谱远红外线治疗对透析通路的血栓进行溶解治疗，安全性高、身体损害小、操作简单、不良反应及并发症发生率低，具有极高的临床推广及应用价值。
关键词：尿激酶；非热康谱远红外线治疗仪；动静脉内瘘；溶栓；血栓
动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因。以往的治疗多采用动静脉内瘘切开取栓术、再次动静脉内瘘成形术，虽疗效明确但对血管损伤大、废弃血管多。近年开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成[1]，创伤小见效快，但费用较高，操作较为复杂。八十年代始陆续有文献报道应用尿激酶局部注射治疗动静脉内瘘血栓形成，但效果及治疗方案报道不一[2-3]，少见预后及后续治疗方案报道。本文回顾分析了我院收治的血液透析患者动静脉内瘘血栓形成，局部注射尿激酶联合非热康谱远红外线治疗溶栓的临床资料，探讨局部注射尿激酶联合非热康谱远红外线治疗动静脉内瘘血栓形成的疗效、溶栓所需尿激酶量、预后、影响因素及治疗方案。
1.资料及方法
1.1一般资料
选取18例进行长期血液透析并于动静脉内瘘形成血栓的患者作为本次的研究对象。其中，男性患者11例，女性患者7例，年龄范围在30-55岁之间，平均年龄约为48岁。18例患者为桡动脉―头静脉的吻合方式，使用内瘘的时间范围在8个月-6年之间。本次研究当中的患者共形成了18例次血栓，血栓形成的时间为2h-3d，对所有患者进行了系统检查，并未发现出血情况或迹象，无患有活动性肝病的患者，血压情况较为正常。
1.2方法
1.2.1尿激酶使用方法
尿激酶20万u用生理盐水加至20ml，在内瘘的动脉端血栓上方1.5-2.0cm处穿刺进针，针尖指向内瘘侧，0.5h内推注完，然后用50万u尿激酶+生理盐水至50ml用微量泵以10万u/h速度泵入，同时用非热康谱远红外线治疗仪进行照射治疗1小时，休息1小时后，再进行第二次照射治疗，直到尿激酶注射完毕。如内瘘处局部压力过大患者疼痛明显，可换用静脉端血栓上方2.0cm处，针尖指向内瘘侧泵入；每0.5-1h听诊内瘘杂音一次，观察有无出血。50万u尿激酶泵入途中如溶通，则继续将余量完全泵入。如50万u尿激酶泵完后仍没有溶通则停药。药物注射后轻缓按摩血栓形成部位。
1.2.2护理方法
在对患者进行溶栓治疗之前，要先对患者的出血迹象进行检查；治疗当中密切观察患者的生命体征，包括神志是否清醒、血压是否升高、脉搏与肢体活动情况是否在正常范围内；对患者进行溶栓用药后每隔30min进行1次瘘管振颤的触诊，与此同时对瘘管内杂音情况进行听诊，该方法持续时间视患者临床具体表现缩短或延长。
1.2.3指标观察
对患者进行用药治疗后，采取血管彩超检查对血栓溶解的情况进行确定；内瘘溶栓溶通标准：内瘘可闻及杂音，触及震颤，血管超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上。内瘘溶栓失败诊断标准：1、20万u尿激酶静脉推注后予50万u尿激酶泵入完毕内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过；2、虽内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下。以上2种情况均为内瘘溶栓失败。对治疗前后进行肝功、肾功、PT、Fib以及血压等指标进行监测；另外，还要在尿激酶注射后的24h内对患者的不良反应情况密切观察，如皮疹、出血、发热以及内脏形成栓塞等情况。
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1.2.4统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量采用±s表示，组间差异采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1临床疗效
18例患者进行了溶栓治疗，11例取得了成功（61%）。溶栓成功的患者在进行尿激酶注射约60min左右可感知瘘管振颤，通过听诊可闻及瘘管内杂音，彩超检查结果显示瘘管通畅，血栓消失。
2.2治疗前后指标差异
通过对患者治疗前、后的肝功、肾功、PT Fib以及血压监测方面进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3不良反应及并发症
全部18例患者均无并发症如出血、栓塞的发生。
3.讨论
3.1尿激酶、非热康谱远红外线治疗仪与内瘘血栓
现阶段内瘘血栓的治疗方法通常采用手术治疗，虽然成功率得到了一定程度的保障，但是操作方面较为复杂，创伤面积过大且不易痊愈，并且在医疗费用方面会为患者带来沉重的经济负担。近几年来，医学界渐渐开发出应用纤维蛋白溶酶进行局部注射，以此来治疗内瘘血栓的方法，通过大量的临床实践取得了较好的疗效。其治疗原理在于，尿激酶能够直接对纤溶酶原进行激活，进而对纤维蛋白进行水解作用，溶解血栓。远红外线治疗仪，是一种利用电磁波辐射效应（热效应）治疗的医疗设备，它能深入皮肤和皮下组织，使皮下深层皮肤温度上升，扩张微血管，促进血液循环，进一步提高尿激酶溶栓效果。本次研究采用直接将尿激酶于血栓部位注射，同时联合非热康谱远红外线治疗仪照射治疗，操作简便快捷，几乎不存在创伤，而且成功率能达到61%，不良反应及并发症发生率较小，采用这种方法对于治疗前后患者的各项生命体征指标均无影响，具有临床应用与推广的价值。
3.2尿激酶溶栓护理
3.2.1用药护理
由于尿激酶在溶解之后极易失去活性，适合现配现用，应注意禁用酸性液体对尿激酶进行稀释，避免药效下降。另外，尿激酶与生理盐水之间要溶解充分，保证血药峰值的持续性。在用药后要对各项生命体征指标进行密切监测，如有患者发生出血的迹象要禁止用药，凝血情况发生改变的患者，在血液透析当中要对肝素用量进行适当的调整。
3.2.2内瘘护理
护理人员在操作时应尽量减少穿刺次数，采取纽扣式或绳梯式穿刺方式。进行压迫按摩时动作要轻缓，在避免出血的情况下感觉到搏动最为适宜。
3.3非热康谱远红外线治疗护理
3.3.1知识普及
远红外线治疗仪，简称：治疗仪 是一种利用电磁波辐射效应（热效应）治疗的医疗设备，主要适用于血液净化患者，促进瘘管穿刺点愈合，促进瘀青、肿胀消除，缓解组织疼痛、疲劳。
3.3.2治疗须知
在医护人员指导下使用本产品，本仪器标准照射距离20cm，小于此距离有热灼伤危险，标准照射时间为单次连续30～60min（时间过短效果不佳，时间过长虽无副作用但无必要）。末梢知觉迟钝者必须在医护人员指导下使用，糖尿病肢体坏死者必须经医师诊断同意后方能使用，照射部分宜暴露于空气中直接进行治疗照射，每日最佳照射次数为1-2次，有特殊需要可酌情增加照射次数。使用治疗仪时，要避免同时让电扇或冷气直接吹到使用者的身体。
参考文献：
[1]Valji K.Transcatheter treatment of thrombosed hemodialysis access grafts.AJR.1995 Apr；164（4）：823-9.
[2]Schilling JJ，Eiser AR，Slifkin RF，et al.The role of thrombolysis in hemodialysis access occlusion.Am J Kidney Dis.1987 Aug；10（2）：92-7.
[3]Zeit RM，Cope C.：Failed hemodialysis shunts.One year of experience with aggressive treatment.Radiology.1985 Feb；154（2）：353-6.
论文作者:杨文丽
论文发表刊物:《健康世界》2018年20期
论文发表时间:2018/11/27
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