郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
摘要： 目的：讨论如何在基层医院开展新式微创（腔）内镜胆囊切开取石（息肉）保胆术的体会。方法：回顾分析2014年2月至2016年2月为124例胆囊结石（息肉）患者施行新式保胆手术的临床资料。结果：121例腹腔镜辅助下手术一次性保胆取石成功109例，中转腹腔镜下切胆12例；完全腹腔镜下保胆3例，其中1例中转、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆。本组均无其他并发症发生，结石复发2例。结论：转变新的理念、放宽手术适应症，使其复杂的新技术方法操作简便、条件及设备简单、耗时不长等，才能在基层医院持久进行、普及推广。
关键词：胆囊结石病；胆囊息肉；胆道镜检查；腹腔镜检查；保胆取石术
新式微创（腔）内镜胆囊切开取石（息肉）保胆术（简称新式保胆术）自上世纪90年代开展以来已逐渐被部分医务人员及患者的认可，我院自2014年2月至2016年2月共124例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组124例，男51例，女73例；年龄17～57岁，平均39岁。术前B超示胆囊壁3～4mm左右及以下，结石性胆囊炎116例，其中胆囊内壁较多胆固醇结晶（“草莓胆”）32例，结石颈部嵌顿6例，胆囊胆固醇性息肉8例，术中冰冻病理切片诊断，完全腹腔镜下保胆3例，其中1例中转、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆，腹腔镜辅助下保胆121例，中转腹腔镜切胆12例，原因：严重“草莓胆”3例，巨大（φ3cm）结石颈部嵌顿1例，胆囊底难以提出切口外8例。
1.2 手术方法
本组采取两种方法：腹腔镜下辅助手术或完全腹腔镜下手术 。
先经脐部切小口（若上腹部有手术史者，则从剑突下切小口）放入腹腔镜观察，判断胆囊大小、形态，胆囊壁厚度、有无功能，病变性质及确定胆囊底位置后，对应取右上腹壁切小口提出胆囊底或完全在腹腔内切开胆囊底，吸净胆汁，置入软性及/或硬性胆道镜，在镜下直视观察胆囊壁及腔内结石（息肉）情况，并用取石网篮套取结石，及用多种其他设备（如腔镜取石钳及电凝棒、碎石机、吸石箱等）取净结石（息肉）。查看胆囊管开口通畅（见胆汁溢出）后，缝合胆囊切口及皮肤切口，术毕。
2 结果
所有患者术后2～3天出院。1例完全腹腔镜下保胆者术后7天胆瘘再入院行二次腹腔镜下切胆，术后7天痊愈出院；2例2个月B超复查胆囊内有沉积物，为术前胆囊内泥沙样结石患者。余未出现其他并发症。
3 讨论
3.1 新式保胆术的重要意义在于：1）、解除病变并保留脏器及其功能的更加微创的手术，改善了患者的生活质量[1]；2）、改变了传统保胆术盲目取石不知胆囊腔内的状况；3）、避免了胆囊三角内胆管、血管结构损伤的风险；4）、显著降低了胆囊结石复发率，由90%以上降至2～10%[2]。2010年12月召开的第十四届全国胆道外科学术大会上，中国工程院院士黄志强表示，中国胆囊结石发病率4～7%，上海高达10%。说明保胆术后结石复发可视同正常人发病率。
3.2 我院现平均每年因胆囊结石及息肉行腹腔镜胆囊切除术约800例左右，新式保胆术约占7.8%左右。难以普及为主要的外科治疗方法的原因，笔者认为有以下几点影响了外科医生开展此项技术的积极性：
3.2.1 病例选择及适应症应适当扩大：
术前胆囊功能的测定，不能强求每个病人都做胆囊造影或B超脂餐试验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为：⑴检查过程繁琐、耗时，有的方法已不常用；⑵很多文献报道急性胆囊炎、胆囊管结石梗阻胆囊内白胆汁若行胆囊功能测定肯定极差，但有行保胆术或胆囊造瘘二次取石保胆术成功者[3]。及保胆取石术后1～2 年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善恢复[2]。⑶中国医师协会规范适应证也指出虽然TeECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者[4]；⑷增加术前急性胰腺炎发生的危险。
3.2.2 取石方法不应太单一
中国医师协会保胆治疗规范[4]及张善宝均要求取石时，不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免结石破碎，漏掉碎屑；只许用取石网篮套取，象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外[5]。但较大结石又要求用碎石机击碎后取出，两者互相矛盾。现已有吸石箱类的取石设备[6]对取出细小结石已不成问题，应允许使用钳子夹、刮匙取石，这可方便手术医师术中的操作。
3.2.3 新式保胆术不能太追求成功率，为保胆而手术。这样术前会造成医师的心理压力，容易放弃保胆手术的决定。
3.3 取石方法除了文献上提到一些外，笔者有几点体会：
3.3.1 钳夹法及刮匙挖出法主要问题是对胆囊粘膜的损伤，导致胆囊内出血。防止措施：1）、轻夹结石旋转以避开夹住粘膜再夹紧结石拔出；2）、经胆道镜夹石取石；4）腹腔内经腹腔镜从胆囊外壁观察囊内取石情况；5）、如果出血可用2支去甲肾上腺素加500ml生理盐水稀释液冲洗胆囊腔止血。
3.3.2 较大结石及颈部嵌顿结石，笔者用右手食指右肋缘下切口胆囊旁伸入腹腔，腹腔镜下于胆囊壁外面推挤、松动结石，有时可推到胆囊底切口下。若失败再用经硬质胆道镜取石钳夹碎、弹道碎石机、液电碎石机等击碎结石。
3.3.3 防止结石掉入胆总管内方法：可经剑突切口用钛夹轻轻夹住胆囊管，取石完毕后拔出。
3.3.4 颈部及胆囊管嵌顿结石可先试经剑突切口用腹腔镜分离钳从胆总管方向轻轻推挤胆囊管内结石入胆囊腔内，比较方便。若不成功，再用碎石机碎石，网篮取石。
3.3.5 胆囊底远离右侧肋弓皮肤或位于肝脏面深处者，若距离在4～5cm内，可先分离胆囊底部胆囊床1～2cm延伸胆囊长度，提出切口外。
以上方法在无碎石设备条件下的基层医院，可保留大部分因胆囊结石发病而传统认为要切除的胆囊，既满足了患者强烈要求保留胆囊的愿望，又使原本急诊切除胆囊的风险降低，提高了手术安全性。
总之，任何一种新技术的开展都应使其方法操作简便、条件及设备简单、耗时不长等，尤其新式保胆术属于多种新技术的联合重组应用，只有将复杂的事物简单化，不能反之，才可持久进行、普及推广。掌握适应症多做才能熟能生巧，由感性认识转为理性认识，将这种新的理念转化成治疗胆囊结石及息肉主流方法。
参考文献：
[1] 荣万水，刘京山，雷福明，等．胆石症患者不同术式后生存质量调查．中国内镜杂志，2010，16（7）：685-688．
[2] 张宝善．腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念［Ｊ］．肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-343．
[3] 朱星屹，刘京山，赵期康，等．胆囊造瘘在内镜保胆取石术中的应用体会［Ｊ］．中国内镜杂志，2011，17（2）：157-159，163．
[4] 中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范［Ｊ］．中国现代医学杂志，2010，19：I0026．
[5] 张善宝. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［Ｊ］．中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4．
[6] 乔 铁，张阳德，张宝善，等．硬质超声胆囊内镜系统在保胆取石手术中的应用价值［Ｊ］．中国内镜杂志，2010，16（2）：116-120．
论文作者:吴新军,谢敖文,聂剑宏,于毅,张强,曹峻荣,侯外
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/28
标签：胆囊论文; 结石论文; 腹腔论文; 手术论文; 息肉论文; 切口论文; 碎石机论文; 《健康世界》2016年第16期论文;