新疆医科大学第一附属医院 830054
【摘 要】慢性肾脏病（CKD）作为非传染性流行病日益引起人们的关注，终末期肾脏病花费高，给患者和医保系统带来沉重的压力。因新疆医疗系统发展不均衡，尤其在偏远的基层地区肾脏病医师力量薄弱，这一特点更为突出，很多基层患者辗转就诊后才发现肾功能已严重受损。因此我们期望通过加强对医学生的宣教，提高储备人才对肾脏病认识水平。在临床教学的培训中针对实习生，进修生，轮转生，研究生开展以病例分析为基础结合以问题为中心的教学方法（PBL），以临床中遇到的问题为切入点，重视临床思维和分析能力的培养，整合相关知识点，力求达到提高和深化医学生对慢性肾脏病的认识，为慢性肾脏病的诊疗储备人才的目的，
【关键词】以问题为中心；教学方法
（一）PBL教学方法
PBL 教学法即以问题为中心的教学法，最早在医学教育领域诞生，1969年由神经病学教授Barrow在加拿大的麦克马斯特大学创造[1]，这一教学法有助于改变教师讲授，学生被动的接收的传统僵化的教学模式，变被动为主动，引导学生主动思考，增强代入感，有助于对讨论内容融会贯通，增强记忆的同时，建立自己的知识体系。这一学习法始于问题，围绕的问题是学生在专业领域可能会碰到的开放性问题，通过学习小组的讨论而非教师单方面的讲解来获取解决方案，在问题完成后进行自我和小组评价，有利于引导激发学生的学习兴趣，在医学领域具有广泛的发展空间[2]。
（二）以问题为中心的教学方法在肾脏病示教中的应用
PBL教学法是一种开放的教学模式，对教师对于本专业知识，相关学科的知识，调动学生积极性和组织协调能力都提出了更高的要求。为达到理想的教学效果，我们教研室参加了PBL讲座的学习，根据PBL教学模式与代教老师拟定了PBL教案，选取典型的临床病例，力求紧扣教学大纲，分为临床特征，诊断要点，鉴别诊断，治疗方案几部分，设计引导线索，在理论课的基础上，结合病例，提出针对性的问题，引导学生查阅相关资料，准备讨论提纲，分组讨论，并作讨论总结。
在具体的实施阶段，由教师组选取典型病例，通过学生代表的询问获取病史资料，及阳性体征并作汇报，其他同学补充，并根据获取的资料，提出可能的临床诊断，诊断依据，通过简单的汇报和大家争先恐后积极活跃的补充，同学们参与讨论的兴趣被调动起来，能够结合课堂教学获取的知识和查阅的资料拟定初步诊断，乘此机会，教师引导性的提出问题：进一步明确诊断需要获取的更详细的病史资料，进一步的检查项目，引导同学们继续讨论，总结，在这一环节，同学通过结合预先查阅的资料，可能会发现一些病史询问中忽略的问题，或者需要鉴别但询问中未涉及到的重要信息点，示教老师乘此时机简单回顾诊断和鉴别诊断的要点，从而加深记忆。
在学生通过这样一个主动思考的过程得出诊断并作出鉴别诊断的时候，自然解除了被动听课的枯燥乏味感，增强了自信心，显著提高了参与的积极性。在接下来的环节，示教老师引导大家提供治疗方案。同学会提出预先查阅的各个指南的治疗方案，例如对于乙肝相关肾的治疗，不同的时期，不同的的临床指南大相径庭，通过讨论大家了解了临床工作的复杂性和提高查阅资料能力的重要性，也感受到医学知识的快速更新，一名合格的医师需要终生学习，紧跟学科进展，养成查阅文献，更新知识结构的好习惯。
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（三）PBL教学方法在肾脏病临床示教中的体会
肾病综合征，是一组多种病因导致的，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，高脂血症的临床症候群。分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征，他们临床表现类似，但病因不同，相关鉴别诊断多样，治疗方案不一。在传统的课堂教学中，多以教师按部就班的单向讲解为主，争取在有限的时间内给学生灌输更多的信息，学生在很大的信息量冲击下，被动接收，缺乏主动性和思考的积极性，面对枯燥，乏味的条目很难集中注意力，导致学习效率低下。在床边问诊时，也很难将课堂的系统化理论运用到问诊中，无形中增加了和患者接触时的紧张和无所适从感，引起了最初踏入临床轮转的学生的抵触情绪。
通过我们结合PBL教学模式，发现了这一教学法的优势：（1）通过设置问题：例如：急性肾小球肾炎的典型特点是什么，结合学生的前期预习，总结，面对患者时，就可以从容有条理的根据年龄特点，诱因，阳性体征，化验室检查等各个环节展开针对性询问，在询问的过程中，学生逐渐克服紧张情绪，并且在同学群策群力的补充下，开始逐渐获取重要的具有鉴别诊断意义的信息。（2）在专科的学习中又回顾复习了相关学科的知识点，比如肾病科浮肿的病人，需要和其他原因的浮肿：如心源性水肿，消化科，内分泌等多学科的水肿进行鉴别诊断。在PBL教学过程中，结合病人的病史，可以引导学生回顾需要鉴别的疾病特征，和鉴别诊断要点，在拓展学生思维的同时，可以对相关学科的知识融会贯通，是零散的知识点系统化。（3）PBL教学法有利于学生在与患者的沟通中，提高获取信息的能力，并逐渐适应医师的职业角色。（4）通过分组的讨论，加强了同学间的沟通交流和协作能力，为今后在临床工作中与同事及上下级的合作提供了有益的帮助。（5）教师也在PBL教学中查找自己的短板，提高自己的专业及协调能力，最终促进教学工作的发展也达到自我提升的效果[3]。
但实际操作中也存在一些问题，第一，和课程的设置有关，如果肾脏病部分安排在内科教学伊始阶段，学生初次开始接触临床，突然间信息量大增，部分学生查阅资料的能力欠缺，针对庞杂的信息无从下手，床边问诊时也是散乱无章，不能获取有效信息，分组讨论的时候因为准备不充分，也表现出兴趣不足，只是依赖于示教老师讲授，达不到理想效果。第二，内科知识的学习没有展开，鉴别诊断的思路局限，讨论环节无从入手，容易出现冷场，再加上教师对PBL的理念理解不深刻，无形中又回到传统的填鸭式教学模式。为克服这些困难，要针对不同层次的同学，考虑到不同程度知识储备量，设置合理的、相对个体化的教学方案，逐步引导学生进入到自主学习的阶段，这也对我们的师资力量和师资培训提出了更高层次的要求[4]。
（四）小结
肾病科的疾病教学时数相对不多，但涉及的知识面较广，肾脏病理的教学比较抽象，后续治疗又同病理类型密切相关，给初学者造成了很大程度的困扰，成为教学的难点，但通过我们在示教中尝试PBL教学法，提高了学生学习的积极主动性，培养了查阅文献，分组讨论的能力，加强了同学的协作沟通技能，有助于系统化的掌握专科知识，是课堂理论教学的重要补充，对临床思维的锻炼和今后工作中自我提升大有裨益。
参考文献：
[1]Barrows HS. A taxonomy of problem-based learning methods [J]. Medical ducation，1986，20：481-486.
[2]王晶桐.以问题为中心的教学法在医学教育中的地位[J].中国高等医学教育，2006.10：69-71
[3]王沁萍，陈向伟，李纪军.我国高等医学教育中PBL教学模式的应用现状[J].基础医学教育，2011，13（12）：1071-1074.
[4]苗劲柏，李小红，张文谦，等.教师在胸外科PBL见习教学中的作用[J].中国病案，2015，16（5）：68-70.
论文作者:刘珍,姚娟,桑晓红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/27
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