灾难中的心理危机干预——精神病学的视角，本文主要内容关键词为：病学论文,视角论文,灾难论文,危机论文,精神论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
分类号 B849；R395.4
灾难作为一种特殊类型的生活事件，它往往与危机共同存在。灾难事件的结果也不仅仅是生命和财产的损失，由于灾难本身极大的超出了社区和个体的应对能力，灾难事件不可避免会导致易感个体继发各种常见精神卫生问题。
灾难事件后常见的精神卫生问题可以分为6组相对独立的后果：1）灾后特定精神障碍；2）非特定的悲伤反应；3）其他健康相关问题；4）长期慢性的生计相关问题；5）资源丧失；6）青少年特定问题（Norris,Friedman,Watson,Byrne,Diaz,& Kaniasty,2002）。其中，灾后特定精神障碍是国内外研究最为集中的一个领域，灾后特定精神障碍主要指急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症以及自杀等。
1 灾后特定精神障碍
1.1 急性应激障碍（Acute Stress Disorder,ASD）
ASD指的是在创伤性事件发生后2日至4周之内发生的急性精神障碍。ASD的症状表现主要包括灾后一般症状群、分离性症状群、再体验症状群、焦虑-警觉性增高症状群和回避症状。之前的研究表明，灾难性事件后ASD发生率从3.9％～33％不等（Schnyder,Wittmann,Friedrich-Perez,Hepp,& Moergeli，2008；赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，2008；Classen,Koopman,Hales,& Spiegel,1998；赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，马宁祥等，2008）。去年，我们对“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员和“5·12”汶川地震后灾区群众开展了ASD现场诊断和心理危机干预工作。结果提示，完成ASD现场诊断和干预的“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员226人中，年龄最小为6岁，最大为82岁，平均39.49±14.94岁。“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员中ASD发生率为9.73％，伤员中主要以再体验症状群（45.58％～53.10％）、灾后一般症状群（42.48％～53.54％）和焦虑-警觉性增高症状群（22.12％～7.08％）为主（赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，2008）。完成ASD现场诊断和干预的874名“5·12”汶川地震后灾区群众中，年龄最小为7岁，最大为94岁，平均33.54±17.50岁。“5·12”地震后灾区群众ASD发生率为12.59％，灾区群众中最为常见的症状为分别是焦虑-警觉性增高症状群（54.69％～68.76％）、灾后一般症状群（31.69％～57.21％）和闯入症状群（29.41％～35.81％）（赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，马宁祥等，2008）。
两次灾难性事件的结果比较提示，4·28胶济铁路事故的直接受害人群ASD发生率（9.73％），与5·12汶川地震中灾区群众ASD发生率（12.59％）相当。而两次灾难性事件在ASD的五大症状群发生分布上则存有较大差异。5·12汶川地震灾区群众的焦虑-警觉性增高症状高发，这可能与此次地震的特殊类型有关，余震不断是警觉性症状的主要原因之一。4·28胶济铁路火车相撞事故伤员的再体验症状群的高发，可能与伤员直接暴露于惨烈的死亡事故现场有关。这提示灾难事件类型的不同和灾难事件发生时的相关时间、空间因素均可能是ASD各症状群发生的重要影响因素。
1.2 创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder,PTSD）
PTSD是灾难事件发生1月后最为常见的精神障碍，在美国精神病学会出版的精神神经病诊断统计手册第4版诊断体系中，两者在症状标准上具有较大的重叠性。同时两者在病程标准上又作为一组疾病的两个阶段出现，ASD限定于2天至4周内，而PTSD特指符合症状标准达1月以上者。Galea等（2005）回顾了自1980～2003年24年所有的灾难相关PTSD文献，人为灾害事故后受害者PTSD患病率从25％到75％不等，而自然灾害后的相关人群PTSD患病率从5％～60％不等。我们对5·12地震灾区安置点群众的回访结果表明，来自重灾区的安置点灾民PTSD的5月时点患病率为PTSD发生率21.3％，灾区青少年PTSD的5月时点患病率为10.21％。
由于PTSD的高度致残率及病程慢性迁延的特点，因此灾后PTSD的防治已成为各国灾难事件后心理卫生工作的重点。认识PTSD的高危因素，则是PTSD防治工作的重要参考依据。我们的结果表明，5·12汶川地震后女性、有亲属伤亡、存在重度财产损失是灾区灾民ASD的高危因素，而少数民族、低年龄、受伤、亲人受伤、家庭财产损失、对余震的担心程度则是青少年PTSD的高危因素。结果提示，灾后减少伤亡、降低灾区群众财产损失，以及给予女性和儿童特别关注，有助于降低灾后ASD和PTSD的发生。
1.3 抑郁症及自杀
抑郁症被认为是灾难事故后的第二位常见精神障碍，抑郁症也是灾难后PTSD的主要共病之一（Brady,Killeen,Brewerton,& Lucerini,2000）。灾后抑郁症研究仅次于PTSD，36％的灾难相关心理学研究均对抑郁症做了报道（Foa,Stein,& McFarlane,2006）。如同灾后PTSD的患病率存在较大的差异性，文献报道灾后抑郁症的患病率从5.4％（Chen,Chen,Chou,Sun,Chen,Tsai,et al.,2007）到52％（Armenian,Morikawa,Melkonian,Hovanesian,Akiskal,& Akiskal,2002）不等。然而，可以确定的是灾难性事件作为一个重大的生活事件，增加相关人群羁患抑郁症的风险。两个研究同时在9·11事件后的第六个月对纽约普通居民进行了电话调查，6月的时点患病率分别为9.4％（Person,Tracy,& Galea,2006）和12.4％（Ahern & Galea,2006），均显著高于美国普通人群6.6％的抑郁症一年患病率（Kessler,Berglund,Demler,Jin,Koretz,Merikangas,et al.,2003）。
自杀是灾难事件发生时紧急救援及灾后重建工作中面临的一个重大精神卫生学问题。Krug等（1998）回顾了自1982年到1989年美国377个郡县灾难事件发生后自杀率4年变化情况，结果提示洪涝、飓风、地震等自然灾害后自杀率均高于往年。其中，洪涝灾害发生后人群自杀率四年内较前期显著增加，发生飓风灾害后自杀高风险期主要在灾后的前两年，而地震灾后自杀的高峰期发生在灾后的第一年，地震灾后第一年内自杀率较同期增加了62.9％。Chou,Huang和Lee（2003）报道发生在我国台湾的1999年地震中的受害者自杀发生率是非受害者的1.71倍，地震受灾区域人群自杀发生率是非受灾区域的1.31倍。灾难后自杀问题不仅与灾难中的资源丧失、长期慢性的生计问题、其他躯体健康问题相关，PTSD，抑郁症等灾后特定精神障碍的发生亦是自杀的危险因素之一。NCS的数据提示，PTSD的患者自杀行为发生率是其他个体的6倍，19％的PTSD患者有自杀企图（Kessler,Borges,& Walters,1999），提示灾难事件加强精神卫生服务对自杀预防的重要性。
2 灾难中的心理危机干预
2.1 PTSD的自愈倾向与灾难中的心理危机干预
灾难事件发生后开展心理危机干预的重要内容之一，便是尽可能降低灾难事件对个体心理的远期影响，降低灾后特定精神障碍的发生率。然而由于个体本身具有的自然康复能力，因此是否及时提供专业的心理危机干预服务，以及提供何种类型的心理危机干预，是灾后心理危机干预工作中争论较为激烈的问题之一。
Silver等（2002）的纵向研究发现，9·11恐怖袭击后纽约州之外的个体创伤后应激症状从2月时的17％很快下降至6月的5.8％。几乎所有的PTSD心理治疗的文献均提示，等待治疗组PTSD症状也有一定程度的改善。因此，识别灾难中的个体是否自然康复，成为是否及时提供心理危机干预服务以及采取何种类型心理危机干预技术的关键。此项研究中同时指出，个体能否及时采取正确的应对策略，是其创伤后应激症状是否得以自然康复的重要因素。North等（2001）结果也提示，早期的应对策略失能可以预测3年后的PTSD发病率。
另一方面，个体在灾难事故后存在的PTSD中的C类症状（即，回避症状和麻木症状），对预后有着重要的价值。另一项的研究提示，PTSD中C类症状对PTSD的最终诊断具有极高的预测价值，同时C类症状还可以预测其他精神障碍的发生，以及是否存在共病情况和社会功能不良等。灾后存在PTSD的回避症状及麻木症状的个体往往不能很好的利用社会心理支持网络资源、并缺乏正确的应对策略，被认为是其最后结局不良的主要原因（North,Nixon,Shariat,Mallonee,McMillen,Spitznagel,et al.,1999）。
因此，灾难事件发生后能否及时采取正确的应对策略和利用社会心理网络资源是病情能否自然康复的关键。
2.2 灾难中的心理危机干预评估
现场心理危机评估是整个心理危机干预的一项重要内容，快速、有效、人性化的心理危机干预评估在一定程度上决定了心理危机干预整体的成败。从精神卫生的视角，心理危机干预中的评估应着重在于是否能够及时发现PTSD的潜在人群。然而，事实上目前国内外尚缺乏公认有效的工具（Fullerton,Ursano,& Wang,2004）。心理危机三维筛选评估工具应用最为广泛，分别从认知、情感、行为三个维度进行总体评分，但未针对PTSD开展相关筛查（Myer,Williams,Ottens,& Schmidt,1992）。急性应激反应问卷对ASD和创伤后应激障碍缺乏有效的区分度（Carde
a,Koopman,Classen,Waelde,& Spiegel,2000）。Bryant等（1998）年创制的ASD访谈工具，虽然对于ASD具有良好的灵敏度和特异性，但是不能很好预测PTSD的结果。Bryant等（2000）年使用的ASD自评量表，可以预测PTSD的发生，但又缺乏特异性，有1／3得分在参考评分水平以上的人并没有发生PTSD。评估工具的问题在一定程度上可能反映了ASD本身并不能够准确预测PTSD发生的问题。根据之前的研究结果，PTSD中C类症状同样可以很好预测包括PTSD在内的特定灾后精神障碍的诊断（North,Nixon,Shariat,Mallonee,McMillen,Spitznagel,et al.,1999）。因此，灾难事件中开展PTSD中C类症状的评估可能具有较高的预测价值。
2.3 灾难中的心理危机干预技术
灾难中的心理危机干预技术主要包括紧急事件晤谈（Critical Incident Stress Debriefing,CISD）、认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy,CBT）、眼动脱敏和信息再加工治疗（Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR）、精神动力治疗等。
2.3.1 紧急事件晤谈（CISD）
CISD在心理危机干预中应用最为广泛，其主要目的是加速灾难中个体的康复过程（Mitchell,Sakraida & Kameg,2003）。CISD之后人们又提出了CISM的概念，将原有的CISD的单一访谈治疗的概念，扩展为多成份的整体干预计划，包括灾前培训、CISD、随访及个案管理等内容（Everly,2000）。然而CISD早期干预的效果目前存在较大的争议。一项系统综述结果提示，CISD治疗并不能提高其康复进程，甚至会产生进一步的损害（van Emmerik,Kamphuis,Hulsbosch & Emmelkamp,2002）。CISD让灾难中个体变得更为敏感，导致个体丧失自然康复的机会（van Emmerik,Kamphuis,Hulsbosch & Emmelkamp,2002）。有人更是直言，CISD并非是一个有效的心理危机干预技术，在危机干预时不应该被常规使用（Avery & Orner,1998; Rose,Bisson & Wessely,2003）。
然而也有人指出CISD作为CISM的一部分在心理危机干预中是积极有效的，之所以前期的研究认为CISD没有效果，甚至产生负面的效果，可能是因为CISD的使用超出了其使用推荐的时间窗，以及CISD的操作人员缺乏足够的培训等原因造成的（Everly,Boyle & Lating,1999）。目前国内心理危机干预实际工作中CISD亦是开展较为广泛的，CISD至少在一定程度上能够缓解个体的负性情绪反应已成共识。之前的研究结果提示，严格掌握CISD的使用时间窗、CISD干预人员的培训以及是否有着一个整体的紧急事件管理计划（CISM）至关重要。
2.3.2 认知行为治疗（CBT）
认知行为治疗是灾难心理危机干预和灾后PTSD防治中重要的心理治疗技术，认知行为治疗包括了认知重建技术的成份，还包括了暴露治疗和焦虑管理程序的内容，具体在应用时往往更多的是各种技术的整合应用。包括美国在内的多个国家均将CBT列为一线的ASD／PTSD防治指南心理危机干预技术（Ursano,Bell,& Eth,2004）。Marks等（1998）对经历不同创伤事件的PTSD患者分别实施了延长暴露、认知重建、延长暴露＋认知重建、放松治疗，延长暴露治疗和认知重建治疗均有效。暴露治疗为患者提供了对创伤情景再加工的机会，从而降低了对创伤情景的情绪反应水平。认知重建则主要通过改变灾难中个体的自动负性认知，让个体重新得以获得安全感与成就感。
CBT在灾难后早期危机干预的应用亦有少量报道。Bryant等（1999）报道CBT同时对ASD和慢性PTSD有效，疗效好于支持性心理治疗。然而，到目前为止CBT在早期心理干预中的应用价值尚缺乏足够研究。
2.3.3 眼动脱敏和信息再加工治疗（EMDR）
EMDR同CBT已经被包括美国心理学会及多个国家和部门列为PTSD防治的重要治疗方法之一（Ursano,Bell & Eth,2004）。系统综述的结果均提示，EMDR对PTSD的疗效等同于CBT，而好于其他治疗技术（Bradley,Greene,Russ,Dutra,& Westen,2005; Seidler & Wagner,2006）。然而，也有学者对EMDR的提出了质疑，认为EMDR的眼动似乎没有必要（Davidson & Parker,2001），其程序过于复杂，又类似于系统脱敏疗法等，并且对其疗效的稳定性提出了质疑（Watson,Friedman,Ruzek,& Norris,2002）。
到目前为止，EMDR在灾难后早期心理危机干预中的应用尚缺乏足够的研究报道。我们之前在“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员的心理危机干预过程中，对诊断为ASD的22名伤员（男性7人，女性15人）开展了EMDR治疗性干预，并进行了干预效果评估。结果提示，EMDR能有效改善4·28胶济铁路事故伤员的惊恐（Z＝－3.941，p＜0.001）、闯入（Z＝－3.935，p＜0.001）、噩梦（Z＝－3.736，p＜0.001）、震惊反应（Z＝－3.943，p＜0.001）、过度警惕（Z＝－3.944，p＜0.001）、焦虑（Z＝－3.847，p＜0.001）、脆弱感（Z＝－4.036，p＜0.001）、紧张（Z＝－3.591，p＜0.001）和情绪沮丧症状（Z＝－3.641，p＜0.001），但是对愤怒情绪（Z＝－1.208，p＝0.227）则改善不明显（赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，2008）。进一步的研究应着重于探讨EMDR的治疗机制，EMDR在早期危机干预的效果研究。
3 灾难中的心理危机干预策略的选择
灾难事件的发生往往并发精神障碍的高发，ASD、PTSD、抑郁症、自杀等成为灾后心理危机干预工作的重要内容。综述前期的研究，我们谨慎地提出以下思考。
3.1 心理危机干预对象的选择
我国是一个人口众多的国家，灾难发生后，特别是重大灾难事故后，波及的相关人群往往非常巨大，而与此相对应的是我国精神卫生资源则相对匮乏。因此，高危人群的确定是心理危机干预实施过程中的重要内容。前期的研究结果表明，灾难事件发生后能否及时采取正确的应对策略和利用社会心理网络资源是病情能否自然康复的关键。因此，确定是否具备正确的应对策略以及是否能够利用社会心理网络资源应成为心理危机干预对象选择的主要内容。
3.2 心理危机干预策略的选择
前期的心理危机干预技术的研究提示，CBT和EMDR对PTSD的治疗好于其他的心理治疗技术，并且可能是早期心理危机干预中最为有效的技术。CISD则争议较多，但CISD在一定程度上能够缓解个体的负性情绪反应已成共识。另一方面，包括Nemeroff等（2006）在内的国外学者均指出，灾难后心理危机干预策略应针对不同的人群采取不同的策略。因此，针对可能发展为灾后PTSD的重点干预人群可以采取目前较为一致认可的CBT或EMDR进行专业治疗，预防PTSD的发生。而对于灾难事件中的一般人群应在心理危机干预人力资源许可的条件下可以提供严格的CISD支持性治疗、心理健康辅导等心理救援内容。但是，对于灾难中的所有个体而言，应对策略指导和社会心理资源支持系统的构建同样重要。
收稿日期：2009－03－23