王健 唐岚
（新疆库尔勒市第一人民医院骨科 新疆库尔勒 841000）
【摘要】 目的 探讨关节镜下治疗胫骨平台骨折内固定并处理关节内合并伤。方法 我院自2006年3月-2013年5月在关节镜下辅助复位治疗胫骨平台骨折54例，术中同时处理关节内合并伤，所有病人均达到解剖复位，术后早期CPM功能锻炼。结果 术后随访时间8-24月，平均12.8月，疗效评定根据Rasmtmaen胫骨髁部骨折膝关节功能评分[1]，优29例，良23例，术后切口皮肤坏死1例，筋膜室综合征1例，优良率96.3%。结论 关节镜辅助复位治疗胫骨平台骨折，复位准确、手术创伤小，并且可以及时处理关节腔内合并损伤，术后关节功能恢复良好，可获得满意的临床疗效。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0212-01
胫骨平台骨折是膝部常见骨折，多为高能量损伤的关节内骨折，常伴有膝部韧带、半月板等周围软组织损伤，病情较复杂，治疗困难，然而传统的手术方法需打开关节囊在直视下进行复位固定，手术创伤较大且难以处理关节腔内合并损伤，常导致膝关节疼痛、功能障碍等，不利于术后关节功能的恢复，目前关节镜技术已经成熟应用于临床，对治疗膝关节骨折的治疗起到了很好的辅助作用。我院自2006年3月-2013年5月采用关节镜下辅助复位治疗胫骨平台骨折，同时利用关节镜对膝关节腔内合并损伤进行处理，取得了满意的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1病例资料 本组54例，男31例，女23例，年龄25岁-57岁，平均年龄41岁；受伤原因：车祸伤42例，坠落伤7例，砸伤5例；合并伤：半月板损伤19例，前交叉韧带损伤8例，侧副韧带损伤3例，髁间隆突骨折1例；骨折按Sehatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型23例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例，手术时间为伤后3-10天，平均6.5天。
1.2术前准备 所有病例均为闭合性损伤，术前详细询问损伤过程和体格检查，了解肢体神经和血管是否损伤，并给予下肢固定并抬高，给予脱水消肿等，术前完善患肢膝关节正侧位X线片、胫骨平台CT及三维重建，了解平台骨折塌陷、移位的方向与程度及骨折块数量、大小等情况，有助于合理选择手术入路、复位及内固定物方案的确定。
1.3手术方法 所有病例均采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取仰卧位，患肢上气压止血带，标准膝关节镜前方内外侧入路低压灌注下冲洗关节腔积血，探查半月板、前交叉韧带、髁间棘损伤情况，清除关节腔内游离的软骨碎片及碎骨块，显露出胫骨平台关节面骨折处，关节镜下采用牵引、撬拨等方法复位，并采用骨折开窗顶抬辅助复位关节面塌陷骨折，复位后克氏针临时固定，术中C臂X线机透视观察骨折复位情况，关节面平整达到解剖复位或基本解剖复位后，在平台骨折塌陷同侧根据胫骨上端骨折程度做切口，胫骨上段切口不超过膝关节，避免损伤关节囊，关节面复位后胫骨平台下有明显骨质缺损，选择同种异体骨填塞压实避免愈后患肢负重后再次塌陷，根据骨折情况选择固定材料，如松质骨螺钉、高尔夫钢板或胫骨上端解剖钢板等固定，关节镜下一期修复半月板、髁间棘骨折，修整叉韧带断端，一期不做叉韧带重建。再次行C臂X机透视内固定位置及骨折复位情况，骨折位置满意后缝合创口。
1.4术后康复 术后遵循“早期活动，后期负重”的原则，术后常规负压引流24-48h，拔除负压引流后指导患者进行股四头肌舒缩功能锻炼，术后4-7天行CPM功能锻炼至出院，石膏或支具固定4周，告知患者12周内避免负重。
2.结果
本组54例患者均获得随访，随访时间8-24月，平均12.8月。骨折全部愈合，未出现骨折移位，塌陷等。一例胫骨平台骨折术后出现患肢肿胀明显，未给予急诊切开筋膜室减压，给予脱水、抬高患肢等保守治疗一天后肿胀逐步缓解；一例切口拆线时有3cm未愈，刀口皮缘坏死，清创缝合后刀口愈合，疗效评定根据Rasmtmaen胫骨髁部骨折膝关节功能评分（1），优29例，良23例, 优良率96.3%。
3.讨论
3.1随着现代骨科的发展,胫骨平台骨折的治疗从坚强的内固定转变为生物学固定,除关注骨折的治疗,同时关注关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折,因膝关节结构复杂,处理比较困难,常导致膝关节严重的功能障碍,治疗不仅需要达到关节面基本解剖复位,并且固定牢固,还需同时治疗关节内半月板、韧带等损伤，这样才能达到早期开展膝关节的功能锻炼，最大限度的恢复关节功能，以此避免出现膝关节伸屈功能受限、关节不稳及创伤性关节炎等并发症。每例胫骨平台骨折的损伤机制、能量不同，骨折类型不同，每一种治疗方法都有其优点与局限性，在制定治疗方案时必须予以充分考虑[2]。
3.2严格掌握手术适应症和术前评估是手术成功的先决条件。手术治疗已成为胫骨平台骨折的主要治疗方法，关节镜技术应用于胫骨平台骨折的治疗过程已取得显著疗效，但关节镜并非适用于所有类型的胫骨平台骨折，不能过分夸大关节镜的作用。关节镜辅助复位内固定适合Sellatzker分型Ⅰ-Ⅳ型骨折，而对于高能量损伤所致的SellatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折、开放性骨折等复杂胫骨平台骨折，术中须骨折端广泛暴露，镜下手术很难做到良好的复位，牢靠的内固定，并且高能量损伤大部分已合并关节囊及周围附件的损伤，失去了其关节镜微创技术优点的发挥，同时关节囊破损及骨折复杂性增加了手术时间及灌注液外渗的程度，术后出现骨筋膜室综合症的风险较大。
3.3关节镜下手术的优势。关节镜技术应用于胫骨平台骨折的治疗具有诸多优势[3]：1.早期明确关节内合并伤的情况，避免漏诊；2关节镜下可直接了解并处理关节内半月板、韧带等软组织损伤；3.在关节镜下可以充分了解骨折情况，更为细致的使骨折复位和固定，一确保关节面平整，从而减少或避免创伤性关节炎的发生。4.可直视下指导螺钉的进针方向、拧入的松紧程度，螺钉有无进入关节腔内。5.关节腔彻底冲洗，去除积血、软骨碎屑及碎骨块等，预防关节内游离体形成。6.能基本保证骨折复位，也可以探针等器械辅助骨折复位。7.手术创伤小，伤口感染、皮肤坏死几率少，有利于关节功能恢复。
综上所述，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，可早期明确关节损伤情况，尽可能使关节面解剖复位，手术创伤小，关节周围软组织损伤少，并可及时处理关节腔内的合并伤，降低并发症的发病率，术后关节功能恢复好，是治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法。
参考文献
[1] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志,2004,6 (3):323-327.
[2] 赵善明.张健荣.李锦荣等.58例胫骨平台骨折的手术治疗.中华创伤杂志.2003.19:621-622.
[3] 叶俊强.杨柳等.关节镜辅助下有限内固定治疗胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志.2007.22(10):842-843.
论文作者:王健,唐岚
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
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