江苏省苏州大学附属三院 常州市第一人民医院骨二科 江苏常州 213000
【摘 要】目的 关节镜微创治疗结合术后持续负压吸引治疗巨大体表陈旧性皮下血肿，观察临床疗效。方法：自2013年5月—2014年10月对于12例外伤后巨大陈旧性皮下血肿行关节镜下小切口微创治疗，同时术后行持续负压吸引（VSD），其中大腿外侧储液囊肿5例，髋臀部外侧3例，肘关节外侧2例，巨大髌前滑囊2例，术后观察切口大小，出血量，血肿残留，血肿复发，术后疼痛等指标。结果：所有患者均接受随访，随访时间为3月到10个月，其中有1例出现引流管周围血肿残留，其余未见有复发，未见有血肿形成，伤口长度平均1.5厘米，术后疼痛VAS在2-6，平均指标为3。结论：关节镜微创结合负压吸引治疗巨大体表皮下血肿具有切口小，复发率低，恢复快等优点。
【关键词】关节镜；负压吸引；储液囊肿
Abstract：【Objective】 To study the arthroscopic combined with vacuum sealing drainage technique for treating the huge old ecchymoma.and discuss the treatment effects.【Methods】 From may 2013 to October 2014，12 cases of huge old ecchymoma were treated with arthroscopic combined with vacuum sealing drainage technic，among which 5 cases with huge ecchymoma outside of the thigh，3 cases with haunch ecchymoma，2cases with elbow joint ecchymoma，2 cases with prepatellar ecchymoma.The effect of endoscopic treatment was evaluated in these aspects：the wound length，the reappear of ecchymoma，the residual ecchymoma，pain.【Results】All patients received followed- up from 3 to 6 months，no reappear of ecchymoma was found，the avarage length is 1.5cm，the VAS were 2-4 after operation，the average score was 3.【Conclusion】 The arthroscopic combined with vacuum sealing drainage technic for treating the huge old ecchymoma have the advange：small incision，low recurence rate，rapid recovery.
Keywords：arthroscopic，vacuum sealing drainage technic
外伤后导致的陈旧性皮下血肿在临床较为多见，常见的治疗方法为切开刮除囊壁，新鲜化创面，加压包扎术后引流。但对于巨大陈旧性皮下血肿，手术创伤大，出血多，术后疼痛明显，同时常规引流管容易堵管，无法持续给予腔隙负压，使新鲜化腔面贴合生长，特别是对于无法加压包扎的臀部，髋部等部位，常常会残留血肿或复发，必要时需要再手术治疗，患者接受度差。随着腔外关节镜技术和理念的发展，负压封闭引流技术的成熟，我们在关节镜下小切口行囊壁清除，同时术后给予行负压封闭引流治疗，取得较满意效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
自2013年5月—2014年10月共12例外伤后巨大陈旧性皮下血肿，其中大腿外侧5例，髋臀部外侧3例，肘关节外侧2例，巨大髌前滑囊2例，面积最大的为大腿外侧陈旧性血肿，大小为25厘米×7厘米大小，最小的为外伤性髌前血肿，大小为7×7厘米大小，其中男性7例，女性5例，均为外伤后1月以上，未接受其他外科手术治疗，所有患者均同意行关节镜微创手术治疗。
1．2手术方法
所有患者均为全身麻醉，术前根据波动感标注血肿大小，手术中根据血肿大小分别在血肿边缘做2或3个穿刺点。在穿刺点做大小5毫米皮肤切口，直接用关节镜钝性穿刺入血肿，引流出血性液体。如外伤时间较短，腔内为陈旧性血性液体，同时有残存的血凝块和变性的脂肪颗粒，给予冲洗干净，并注入等渗液保持张力。在镜下探查腔内情况，确定界限，囊壁厚度（图1），是否和深筋膜和深部肌肉组织相通，通过光亮在体外可近一步明确囊肿界限（图3，肘关节）。按一定顺序，应用刨削器刨去囊壁和变性脂肪组织，一般伤后时间较长的囊壁会有明显增生，可先用刮匙刮除，结合刨削器交替应用。对于出血点需要等离子刀随时止血。清理完毕达到新鲜化（图2），反复冲洗，于穿刺部位沿皮纹扩大切口到2厘米，将负压封闭引流辅料沿引流管方向剪出宽2厘米，长度根据血肿大小决定。引流条放置于血肿腔内，伤口处预留打结线以利后期封闭伤口。酒精擦拭清理皮肤，贴半透膜，避免空鼓皱褶，安装引流装置，引流管引出部位尤其要避免孔隙形成，可以使用系膜法固定（图4，大腿外侧）。吸引器调试可见血肿表面皮肤在负压作用下凹陷。根据血肿大小一般放置1-2个负压引流辅料条。
1.3 术后处理
术后持续负压，观察病情变化，需要观察几点：1 引流不畅，一般多为引流管血块或脂肪颗粒堵塞，或为漏气，半透膜破损或黏贴失效，需要寻找漏气部位贴膜封堵，2 填充辅料干结变硬，需要间断生理盐水冲洗，3 切口感染，长期放置，异物刺激等因素可导致。4出血，如腔内有较多出血，需要停用负压吸引。术后负压吸引放置1周左右，根据其引流量及引流液颜色变化来决定拔出或更换时间，一般早期为深红色，每日引流量在30~70毫升左右，后逐渐减少，变为暗红色，引流量维持在5~10毫升左右甚至无液体引出，可考虑拔去，如中间如引流量明显减少可拔出部分引流辅料，重新贴膜，防止填充敷料部位出现血肿，治疗期间患者均卧床休养，伤处关节制动。
2 结果
所有患者术后均接受随访，随访时间为3月到10月余，其中一例大腿外侧巨大血肿出现引流管周围血肿残留，拔去负压填充敷料后放置皮片后好转，其余未见有复发及局部血肿形成。伤口长度平均2厘米，术后疼痛VAS在2-6，平均指标为3。
3 讨论
巨大陈旧性皮下血肿传统的治疗方法有：1反复穿刺，加压包扎，但效果甚微，易反复；2开放切除囊壁，应用较多，但创伤大，出血多，术后需要局部加压包扎充分引流，但对于大腿外侧，臀部，髋部等无法充分加压部分常常会再次血肿形成。所以，创伤大，再次血肿形成是治疗中最常见的两个难题。
近年来，关节镜技术的成熟为腔外微创技术提供了可能，张羽飞［1］［2］等在镜下手术治疗关节腔外血肿，滑囊及囊肿等取得了较为理想的效果。关节镜技术可以精准的切除囊壁，同时等离子刀的应用可达到充分止血的目的。同时为了防止术后血肿再次形成，我们应用了负压封闭引流装置。裘华德［3］等率先引进了负压封闭引流技术并在临床上进行了一定范围的探索，在体表创口的治疗、腹部切口感染的治疗等方面取得不错疗效。但应用在腔内目前未见有相关报道。我们发现将敷料海绵沿引流管剪切为长条形状置入腔内，仍可以起到良好的负压吸引作用，具有如下优势：1负压效果可以保证新鲜化的皮下与深筋膜组织之间紧密贴合，封闭腔隙；2创面与引流管之间，有海绵垫可以起到过滤作用，阻止较大体积的坏死组织堵塞引流管，保证了引流效果；3适度的负压可以稳定创面内环境、刺激血管生长、促进新鲜创面肉芽组织的生长［4］。关节镜微创及负压吸引两种技术的结合具有明显优势，不仅创伤小，美观，还降低了术后血肿复发，是治疗巨大陈旧性皮下血肿较为理想的技术。该技术应用于软组织囊肿也取得了满意效果［5］。
当然，本技术也存在一定的缺点，1费用较高，相对传统开放手术来说，负压吸引装置及关节镜装置应用是一笔额外费用，2切口虽然小，但由于放置负压引流装置，对伤口的压迫，延长其愈合时间。
参考文献：
[1] 张羽飞，王福生，王立德，等.关节镜下清理术治疗髌前滑囊炎[J].中国矫形外科杂志，2003，11（7）：456- 457.
[2] 张羽飞，王立德，王福生.内窥镜下手术治疗四肢皮下血肿[J].中华创伤杂志，2003，19（6）：356- 357.
[3] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术［M］，2版.北京：人民卫生出版社，2008：3-34.
[4] 杨桂元，等，负压封闭引流技术进展[J]，中国实用外科杂志，2010，30（2）149-150
[5] 王勇，等，关节镜下微创治疗腘窝囊肿的体会[J]，实用骨科杂志，2015，21（1）；79-80.
作者简介：
商晓军（1979-），主治医师，常州市第一人民医院骨二科运动医学专业组，213000
论文作者:商晓军,李欢,徐鹏,朱鼎
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/11
标签：血肿论文; 负压论文; 术后论文; 皮下论文; 陈旧论文; 切口论文; 技术论文; 《航空军医》2015年16期论文;