心理治疗师理论取向选择的相关因素(述评)，本文主要内容关键词为：述评论文,心理治疗论文,取向论文,因素论文,理论论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R749.059文献标识码：A文章编号：1000-6729(2012)011-0871-06
doi：10.3969/j.issn.1000-6729.2012.11.012
在心理治疗中，治疗师的理论取向不仅对治疗过程和结果有重要影响，还影响其职业满意度[1]，对从业人员的培训也有重要意义，所以，从20世纪70年代，就有不少西方的心理学者开始研究心理治疗师的理论取向。早期的研究者倾向于认为理论取向的选择主要受培训、督导、经济条件、临床经验等[2-3]因素的影响(本文将这些因素定义为“外部”因素)；但后来的研究者更关注治疗师的人格和认识论等因素的重要性[4](本文将这些因素归为“内部”因素)，认为人格因素与治疗取向的维持相关，而“外部”因素则主要影响心理治疗师最初的理论取向选择[5-6]。所以，研究心理治疗师理论取向的影响因素，不仅需要考虑“外部”因素，也要考虑“内部”因素。据此，本文将对这两个方面的因素分别予以简单介绍。
1 影响理论取向选择的“外部”因素
“一个治疗师选择某种理论取向的理由很难描述，就像解释选择配偶的理由很难说清楚一样”[2]，有很多偶然因素在起作用，例如督导的取向、培训、同事的治疗取向、临床经验、社会和个人的目标、甚至一句鼓励的话都会影响理论取向的选择[7]。如果把带有偶然性的和非人格的因素都定义为“外部”因素，则其中研究得比较多的是以下几个方面。
1.1培训和培训者的影响
1.1.1指导者
事实上，指导者是大多数心理治疗师学习和培训过程中的核心。例如导师、督导、自己的治疗师，还有治疗师所阅读的读物的作者以及理论倡导者等等，正是他们塑造了治疗师。许多治疗师，职业生涯的前十年都在模仿专家[8]。在最初选择理论取向时，治疗师的治疗师是有力的影响因素[2]，尤其是对于精神动力学和人本主义的治疗师，对于认知取向的治疗师则影响稍弱[9]。导师毫无疑问是学生的榜样，学生从导师那里学习合适的理论取向、良好的品质，还有职业道德和行为[10]，所以导师的取向是初次选择理论取向时最有力的影响因素之一。理论倡导者的思想和哲学观对他们的追随者很有价值，所以会吸引对此感同身受的从业者[10]。督导的理论取向一直是公认的重要影响因素，并且对于精神分析/动力学取向和系统取向的治疗师最有影响力[2-3]；同时，督导因素在预测治疗师的理论取向时往往比培训课程的理论取向更有影响力[11]。
1.1.2学习和培训
大学和研究生培训时学过的课程、理论、毕业论文和所阅读的读物，都是最初选择理论取向时的重要影响因素[2]。由于折中和行为取向的治疗师很强调“研究结果”对取向选择的作用[9]，所以会更受学习和培训因素的影响。同时有研究发现，大学时心理学的学习培训对选择认知行为取向是最重要的影响因素之一，但对精神分析、家庭-系统取向和经验治疗则不是[12]。另外，是否能得到以及能得到什么样的培训是影响或限制治疗师选择取向的现实原因之一[13]，例如，偏好精神动力学取向者就比较容易受培训因素的影响[11]。
1.2个人成长、社会环境及文化的影响
1.2.1工作经验和环境
在美国，工作经验被认为是影响理论取向选择最重要的因素，在葡萄牙的调查中则位列影响因素的第三位，不过，工作经验的重要性似乎对于治疗师目前的理论取向更重要，而对于最初的理论取向则没有那么重要[9]。通常在同一个工作环境中的治疗师，理论取向会比较接近，这反映了临床工作中领导和同事的理论取向是影响理论取向选择的因素之一[2]。另外，考虑咨询师和治疗师工作形式和来访者群体的差异，有研究提示咨询师更倾向选择当事人中心疗法和认知行为疗法，而临床治疗师则倾向动力学治疗[14-15]；当然也有不同的结论，例如，发现咨询师偏好当事人中心疗法[16]、多元文化以及女权主义取向的疗法[9]，而临床治疗师偏好认知行为治疗[16-17]。
1.2.2成长环境和宗教信仰
面向特定人群和宗教信仰的治疗师在选择理论取向时会受成长环境和宗教信仰因素的影响。例如在马来西亚的穆斯林社区，由于尊重和热爱父母是穆斯林的宗教义务，所以治疗师选择理论取向时可能会基于他们的父母、尤其是父亲抚养他们的方式，例如不强加、公平、专注和倾听等，显然，这种养育方式与人本主义理论很吻合[10]。同时，对于某些与他们的宗教信仰不吻合的理论，他们在接受与否的问题上会很犹豫，或者会做折中的选择[10]。治疗师对家庭环境的感受可能通过两条途径影响其之后的理论取向选择：首先，部分治疗师会选择可以帮助他们处理自己家庭问题的理论取向；其次，治疗师家庭生活的经历会使他们对某些取向特别敏感，从而倾向于选择或者不选择这些理论[18]。也有研究提示，对治疗师的理论取向选择最具影响力的家庭特点是家庭情感表达的范围，移情是否突出，对外人是否具有开放性[19]。另外发现，系统治疗师的理论取向选择最受其家庭经历的影响[20]。
1.2.3社会文化因素
在由保险付费的地区，例如北美，选择实证支持治疗(empirically supported therapies，EST)的治疗师在逐渐增加，这是由于这些疗法纳入医疗保险范围，所以认知行为疗法治疗师的需求量很大[17]，也许将来这也会成为影响我国心理治疗师理论取向选择的重要因素之一。另外，在一些发达国家，如加拿大、英国和美国，由于移民的增长导致人口结构的改变，使得选择多元文化和女权主义取向的治疗师增多[17]。
1.3其他因素的影响
年龄作为影响因素，比较一致的结论是年长的治疗师倾向于使用精神分析/动力学取向；年轻治疗师则更可能用折中模式和较新的方法[2，12]，选择认知行为取向[12，17]和行为治疗取向[14]者也比较多。
综上所述，目前的研究者普遍认为上述“外部”因素对治疗师最初理论取向的选择有重要意义，但在客观条件比较成熟的情况下(例如在心理治疗培训中有比较完善的条件选择理论取向时)，以及在之后理论取向的维持过程中，治疗师的人格特点等“内部”因素的将会起到更重要的作用。
2 影响理论取向选择的“内部”的因素
1978年，由美国心理学会(American Psychological Association，APA)赞助《心理治疗：理论，研究和实践》杂志发行了一期特刊，名为：治疗师的人格与他/她所选择的心理治疗理论取向之间的关系[5]。当时发表的研究中，85%的研究者认为人格是影响或决定理论取向选择的基础因素。1985年，Schacht首次将认识论引入到心理治疗师理论取向的测量中[21]。在研究人格和认识论特点与理论取向关系时，需要注意的是，这些研究是通过某些具有典型特点的治疗师将这种关系展示出来，而大部分的治疗师则可能只具有这些特点的一部分[22]。为了将治疗师的人格特征等因素与带有偶然性和受客观环境限制的因素区分开来，现将其定义为“内部”因素，主要包括如下几个方面。
2.1人格特征
2.1.1人格特质
使用人格的五因素模型：即神经质(neuroticism)、外倾性(extraversion)、经验开放性(openness to experience)、宜人性(agreeableness)、认真性(conscientiousness)。进行研究时，发现认知取向的治疗师与宜人性明显相关，格式塔和人本取向则与经验开放性明显相关[23]。
2.1.2自我监控
自我监控(self-monitoring)是指一个人对由外部信号所产生的反应行为的调节能力，所以，高自我监控者能更好地依据他人和环境调节自己的行为，低自我监控者则相反。研究提示，高自我监控者更倾向于使用折中和行为取向，而低自我监控者则倾向于精神分析取向[24]。
2.1.3人际行为特征
心理治疗的人际特征是显然的，所以治疗师的人际行为特点作为人格的一部分也是研究因素之一。从研究结果看，对于不同取向的治疗师，只有控制维度不同，精神分析治疗师的控制维度得分最高，认知行为治疗师其次，当事人中心取向治疗师则得分最低[25]。但随着年纪和临床经验的增长，人际行为会逐渐趋于相似[5]。
2.2认识论倾向
认识论(epistemology)指导着人们对所有事物所做的解释，包括心理和行为现象。对认识论的分类不同，则研究结果也不同。如果将认识论分为机械论(mechanism)和有机论(organicism)来考虑，则行为主义者偏向机械论，其次是精神动力学取向者，人本/存在主义取向者偏向于有机论，认知取向和系统取向者则没有显著的偏向[1]。如果将认识论分为经验主义(empiricism)、理性主义(rationalism)和隐喻主义(metaphorism)，则行为取向治疗师的经验主义得分最高，其次是认知取向者，而人本和精神动力学取向者则得分最低；认知取向者理性主义得分最高，其次是行为取向者，人本和精神动力学取向者得分最低；精神动力学取向者隐喻主义得分最高，行为取向者则最低[1，5]。
2.3其他
学习风格(learning style)是一个人偏好的感知与加工信息的方法，分为感受、观察、思考、实践四个环节[26]，心理治疗师的学习风格和理论取向选择有关。精神动力学取向的治疗师倾向于“感受和观察(feel and watch)”的学习风格，而认知行为取向的治疗师则倾向于“思考和实践(think and do)”，其中，认知行为取向组还分为两个亚组，“思考”组在“观察”方面更弱，“实践”组则在“感受”方面更弱[27]。
认知行为/行为取向和精神分析/动力学取向是两类最常用于比较的理论取向，所以，这两类取向治疗师的人格和认识论特点被归纳得比较清晰，如表1所示[5]。
3 影响理论取向转变的因素
最初的理论取向不一定能维持，影响理论取向改变的重要原因是治疗师的人格特点。有些研究者甚至认为，虽然培训、督导和早期的临床经验等都会决定最初的理论取向，但理论取向的维持只与人格相关[5-6]。
治疗师的理论取向和人格的关系不仅仅表现在治疗师最初会选择什么样的理论，还包括他们会和这种理论建立什么样的关系，是否能与这种理论“和谐”发展。二者是否“和谐”将会决定治疗师是否会坚持最初的选择，还是会寻找其他更合适其个人特点和发展的取向[9]，因为当治疗师会感受到“不和谐”时，不仅会导致治疗师对理论取向不满意，还会使治疗师逐渐偏离“理想的理论实践”[13]。当然，这种取向转变也是基于临床实践经验和个人的发展的，反映出新手治疗师和有经验的治疗师对治疗取向的态度差别。对于新手治疗师，当面对治疗僵局或失败的时候，他们倾向归咎于自己不胜任，而不是归咎于他们所使用理论模式的局限[28]；但对于有经验的治疗师，他们就会区分出理论模式的缺点，然后改变治疗的观点和行为[13]，从而改变理论取向。认知行为/行为取向和精神分析/动力学取向从业者的人格和认识论特点见表1。
面对“不和谐”，治疗师通常使用如下4种方式之一作为反应[9]：①选择新的取向和/或重新加固他们之前的信念；②修订或者扩大他们已经选择的范式或选择折中主义；③放弃心理治疗职业；④陷入职业危机。对于不同理论取向的治疗师，在选择上述应对策略的时候有所差异，精神动力学治疗师倾向于第1种策略，也许这可以用来证明Steiner的发现，即从经典的精神分析转到更加灵活和短程化的心理动力学取向的治疗是最常见的转变，但他们也可能选择放弃心理治疗的职业；认知和行为治疗师则倾向于第2种策略，同时，对于认知治疗师，会增加选择折中主义作为第二理论取向的可能性[2]。
从不同理论取向的治疗师选择应对策略的差异也可以展现治疗师人格和认识论的特点，如刚性-灵活性维度。刚性维度发展较多的治疗师(通常比较教条主义)，不论是认知取向还是动力学取向，更可能通过增加各自理论取向的原则和技术的使用频率来处理不和谐，即使用选择忽略和/或重新加固既往的信念来解决问题][9]，而不是更换治疗取向；灵活性维度发展较高的治疗师则相反，倾向于减少他们最初理论取向的原则和技术的使用频率，尝试新的临床方法，实现整合，修订和扩大范式，选择新的治疗取向或者变成折中主义[29]。
当然，还有其他因素会影响取向转变的选择，例如临床实践中操作的方便性。在Steiner的研究中，最常见的取向转变是从经典的精神分析转到心理动力学的治疗取向，因为后者的治疗设置不那么严格、更强调目前需要解决的问题，在时间和金钱的花费上较少[2]。此外，还有治疗师却为这种取向投入了努力、时间和金钱。心理动力学治疗师比大部分其他取向的治疗师更看重培训，这不仅增加了经济和培训时间的支出，还为了承担频繁而艰苦的个人分析付出了很多努力，所以，他们会与精神分析的原理融合得很深，对这种取向的信念也会坚固且难改变，因此，面对不和谐的情境，他们更可能选择第一种应对策略[9]。
4 研究治疗师理论取向影响因素的意义
治疗师的理论取向可以指导其对来访者进行的帮助工作[30]，理论取向和治疗行为的一致性是取得心理治疗疗效的重要决定因素之一[1]，很多研究者都强调不同的理论取向在形成对来访者问题的假设框架和选择合适的治疗干预方法方面有重要价值[31]。因为通过测量治疗主要成分的一些维度，可以正确的区分治疗师的理论取向，尤其是行为治疗师和心理动力学治疗师，分别可以准确预测90%和88%[31]，这对于指导治疗师的培训具有重要价值。
指导治疗技术的选择：虽然不是唯一的影响因素，但治疗师的理论取向会明显地影响治疗师的治疗实践，例如选择的治疗技术和帮助技巧[30]。人本主义/当事人中心治疗师倾向于使用较多的反映技术(例如重述)；认知行为治疗师倾向于对来访者进行直接指导和信息给予；精神分析取向的治疗师则更均衡地使用各种技术，但偏好探索，比人本取向者更喜欢表达观点、提出建议，使用开放式的问题等。所以，理论取向和治疗技术的这种相关性也许可以应用于培训新手治疗师，例如对治疗技术进行具有倾向性的选择培训[32-33]。
影响治疗目标：治疗师选择某种技术是与治疗目标相关的，而治疗目标又部分地受到理论取向的影响。例如在Hill和Grady的研究中，精神分析取向的治疗目标与激励情感表达和内省相关；人本取向的治疗目标则与强调来访者的需要相关；行为取向则与行为改变、给予强化和设定限制相关[34]，理论取向和治疗目标的这种关系也可以应用于选择培训项目。
所以，研究治疗师理论取向影响因素的主要意义在于指导培训。许多心理治疗师的培训教师都有这样的观点，即：为了使治疗有效，治疗师必须在治疗中选择某种理论框架。因此，很多培训都是指向某种特定理论取向的[35]，故而对于学习者来说，必然面对选择某种取向然后去学习的问题。
然而，所选择的理论取向是否与学习者个人特点“匹配”，是需要时间来发展和检验的，通过个人的发展和对自己的洞察，治疗师会努力寻找可以让他们深深“植入”的理论取向，这是一个产生共鸣的经历[5]，Vascoa描述这种经历为“诱惑着潜在的治疗师朝向合适的理论取向”[1]。也就是说，治疗师对理论的选择和理论对治疗师的选择是双向选择的过程[36]。但是，如果这种“共鸣”的过程不出现，那么“不和谐”就会发生。不和谐与治疗师对理论的满意度呈负相关，与治疗师放弃职业的可能性则呈正相关[1]。所以，当新学者刚开始学习和培训的时候，如果能有充分的机会评估和讨论他们个人的特点，就有可能增加选择更合适他们的理论取向的机会，从而把未来“不和谐”的可能性降至最低[5]。