贵州省人民医院 贵州 550001
摘要：目的 总结电子医嘱执行过程中存在的常见问题，采取相应防范措施。方法 针对问题提出相应防范措施。结果 THI电子医嘱系统的推广使用，提高了护士护理的工作效率，保证了电子医嘱的准确性和有效性。结论 经过对THI系统电子医嘱常见问题分析及采取防范措施并改进，提高了医嘱实施的质量和效率，保障了医疗护理工作的顺利进行。
关键词：电子医嘱；常见问题；分析及防范
随着信息技术的飞速发展，医院电子信息系统的不断完善，电子医嘱的使用已经成为医院工作发展的必然趋势。电子医嘱将患者医嘱信息结构化于数据库中，采用统一的医嘱术语库，规范了医嘱管理，提供各类治疗单打印，避免手动转抄导致的差错，保证用药安全和医疗护理质量[1]。护士能否认真、准确、及时、有效、完整地执行电子医嘱，是保证医疗护理安全，预防护理差错的关键。我院使用金仕达卫宁THIS4.0系统电子医嘱，实现了住院医嘱处理流程的电子化，大大提高了工作效率，但在实际工作中也发现一些问题，现将这些问题进行分析总结，并提出防范措施，现报告如下。
1.电子医嘱下达及执行中常见问题：
1.医生工作站常见问题分析：
1.1.1 给药途径错误 如口服药开静脉推注较常见。
1.1.2嘱托错误 如17：30电解质1项等未注明是即刻或是明晨抽血，忘记下嘱托栏的内容。
1.1.3患者错误 如将张三的医嘱录入到李四头上。可能是点击患者时鼠标偏差，导致错误。
1.1.4浓度错误或过高 如氯化钾注射液加入其他液体时超过0.3%浓度。
1.1.5剂量错误 如注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5g 3g皮试导致最终药品总量错误。
1.1.6超常规用药 如20%甘露醇250g静脉滴注q8h，甘露醇是50g/瓶。
1.1.7医嘱开具错误 患者为糖尿病患者，长期医嘱葡萄糖5%250ml加入舒肝宁注射液20ml静滴。
1.1.8医嘱重复提交 如：1月25日09：17开口腔护理qd，1月26日22：36又开口腔护理，相同医嘱反复保存提交。
1.1.9执行科室错误 如大换药医嘱开到肝胆外科专科门诊，导致将我科的费用转到其他科室。
1.1.10漏开稀释药液 如：注射用矛头蝮蛇血凝酶2单位 肌注st，矛头蝮蛇血凝酶为粉剂，没有加稀释药液。
1.1.11血液制品无生理盐水冲管 如：人血白蛋白50ml静滴st，没有用生理盐水前后冲管。
1.1.12无开始分组与结束分组 如：葡萄糖氯化钠注射液250ml静滴qd，奥拉西坦注射液4g静滴qd，没有开始分组与结束分组，导致打印输液小卡是分开打印的，既浪费又不好核对医嘱。
1.1.13医嘱开具不规范 如：心电监护，SPO2监护qd为一条文字医嘱，造成收费与医嘱不匹配，容易漏费。
1.2.护士工作站常见问题
1.2.1 医嘱漏执行 办公班护士医嘱已审核完成，未及时通知责任护士，未及时停止治疗或护理，如：氧气吸入医嘱已停止，患者处氧气未撤回。
1.2.2 费用漏收 护理材料使用后，而急诊外科库房无库存导致漏收费用。
1.2.3 批量处理时常易忽略细节 电子医嘱的内容、格式和纸质医嘱都是一样的，短时间内处理大批量医嘱时更易发生错误。过去的纸质医嘱是 1 例患者 1 份病历，数量相对较少，且单独处理，出错率相对较少。现在电子医嘱是同一时间几位医生同时下达医嘱，而且是十几例甚至几十例患者的不同医嘱，在同一时间要处理大批量的电子医嘱，因此出错率也相对提高了。
1.2.4 医嘱漏签 漏签医嘱现象在护士执行医嘱过程中较为普遍，多发生在临时医嘱执行后又忙于处理其他病人时漏签。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临时医嘱是指一次执行完成的医嘱，有效期为24h，超过24h未进行操作的临时医嘱则不再执行，部分临时医嘱需立即执行[2]。
2防范措施
2.1 严格执行医嘱处理流程 处理医嘱时护士应细心，特别是在处理大批量医嘱时逐条逐项进行阅读、核对无误方可审核完成。建立临时医嘱本，将需立即执行的医嘱马上通知责任护士并转抄在临时医嘱本上，抢救患者时口头医嘱要严格执行医生下达口头医嘱，护士再次复核，双方确认无误方可执行，抢救结束6小时内补全医嘱。因抢救时先执行口头医嘱再补开医嘱易出现执行时间在前医嘱时间在后，应注意提醒医生及时更改开嘱时间为实际执行时间。
2.2 加强医护之间沟通 电子医嘱执行过程中，护士在遇到疑问或问题时需及时与医生沟通，确保患者得到及时准确的治疗，防止差错事故的发生，提高住院患者的满意度。另外，在电子医嘱系统运行过程中，会出现软硬件等因素而造成系统无法正常进行时，护士应以良好态度与患者沟 通，耐心解答，使患者感受到舒适、满意的护理服务医护之间加强沟通，对有疑问的医嘱应及时与医生沟通，确认无误方可校对执行。对已下达医嘱患者不愿接受或客观原因不能完成时应及时提醒医生停止或取消，避免出现漏执行现象。护士不仅是医嘱的处理者，更是问题的发现者和监控者。因此必须持认真严谨的态度，把待完善的电子医嘱中出现的每一个细节问题及时地反馈给医生，并督促其纠正，让他们真正感受到电子病历运行过程中带来方便的同时也有潜在的隐患，以引起重视。
2.3建立医嘱查对登记本 因医嘱不规范产生问题，在每日晨会上进行通报，让医护人员清楚自己所管床位每周不规范医嘱情况，共同讨论原因及时整改，提高医护人员对医嘱管理的参与性和责任心。
2.4 增强医务人员的法律意识 医生人员少、工作量大，常会有许多轮转医生、规培医生、进修医生和实习医生。卫生部关于印 发《电子病历基本规范（试行）》的通知指出：实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认[3]。医院也专门规定轮转、进修医生需用统一的工号开具医嘱、书写病例后带教老师进行审签。加强法律知识学习，增强法律意识，保护好个人工号及密码，切勿透露给他人。由于工号密码泄漏开具错误医嘱和不规范医嘱后导致的后果将由该医生承担责任。
2.5及时完善更新信息系统 信息工程人员需不断及时完善更新电子医嘱处理程序使其在应用中更加方便、合理。应及时将程序存在的缺陷向信息工程人员反馈，解决技术问题，完善电子医嘱程序，方便医护人员操作。
2.6定期开展培训 对医院新开展的项目，新业务新技术医嘱开具及时组织培训，对近期在程序应用中存在的常见问题定期组织培训，并将不足之处作为重点醒目标示出来。使临床医护人员熟练掌握操作方法。
2.7加强护士培训 对低年资护士、新入科护士，由科内安排工作经验丰富的办公班护士手把手带教，使之尽快熟悉电子医嘱处理流程。
2.8加强医疗管理，不断沟通与交流 电子医嘱系统的应用降低了护士在转录医嘱过程中出现差错的风险，但也更高的要求医生下达医嘱的规范性。在医生遗漏录入部分医嘱信息时，系统会即时提示医生完成相应内容。临床护士审核、执行医嘱时应认真、仔细。另外，打印出来的医嘱单还需医生及护士手写签名确认，才能归档储存，以此保证医疗质量。
结果
随着THI电子医嘱系统的推广使用，提高了护士护理的工作效率，节省了人力，将护士切实地还给了患者。同时，也避免一些手写医嘱执行的不安全隐患，保障了医疗安全。这些成效的产生，除了系统本身的优越性，更多得益于医务处、护理部等管理部门的支持，通过多部门 密切协作、严谨的医疗管理、一线临床医护人员与信息部门的及时沟通与交流，加速了电 子医嘱系统及护士护理工作站系统功能使用的推进与完善。电子医嘱系统的使用，改变了原有护理工作模式，保证护理质量安全，有效促进医患和谐，促进护理工作的发展。但是在电子医嘱系统使用过程中，仍存在一些问题。目前，我院利用移动 PDA 实现医嘱闭环管理，对医疗活动的全过程、每个环节、所有人员实现有效的管理，最大限度地避免人为差错，确保医疗安全，最终实现我院精细化管理的目标。
结论
随着信息技术的飞速发展，医院信息化系统管理和医嘱处理软件的不断发展，电子医嘱的应用在全国各级医院应用广泛，提高了执行医嘱的准确性及工作效率。但在实际临床工作中出现了诸多不容忽视的不足和隐患。护理人员不仅要提高计算机操作技能，有更强的法律意识和更高的职业素质，还要加强相关法律法规和核心制度的学习，严格执行医嘱查对制度。加强了医生电子医嘱规范培训，强调护士协作检查的重要性，医护之间及时有效沟通，相互查漏补缺，降低潜在医疗风险[4]。管理者需不断细化和完善电子医嘱的执行流程，防范和减少护理缺陷、差错事故的发生，保证电子医嘱的准确性和有效性，有效地预防医疗、护理差错的发生，保障患者医疗安全。
参考文献：
[1]刘宝芬，徐建清 电子医嘱常见问题分析及防范对策，[J].医学信息 2017，30（12）：5-6.
[2]王莹，沈燕 血液科实施电子医嘱后护理风险的质性研究[J].护理学杂志，2013，28（18）：16-19.
[3]支焕清 电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施，[J].护理研究2014，28（2）：746
[4]冯梅，符小敏，吴颖，申永春 电子病历系统下医嘱规范的医护一体化管理，[J].护 理学报2016，12（23）：5-7.
论文作者:龙永锦,卢梅
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：医嘱论文; 电子论文; 护士论文; 医生论文; 患者论文; 常见问题论文; 系统论文; 《健康世界》2018年12期论文;