【摘要】近年来，随着介入诊疗技术不断更新，冠心病患者临床获益显著。但任何治疗方式都有其两面性，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后再狭窄的发生成为介入领域发展的一个壁垒。药物洗脱球囊（Drug-Coated Balloon，DCB）作为一种改良型介入器械队对支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)疗效肯定，且适用于不宜长时间强化抗栓患者，本文就药物洗脱球囊的临床研究及应用进展做一综述。
【关键词】冠脉介入；药物洗脱球囊；支架内再狭窄
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）31-0005-02
1.简介
药物洗脱球囊即表面涂有抗增殖药物的球囊，通过在病变部位扩张将球囊上的药物释放到局部血管壁内，脂溶性的紫杉醇能在较短时间被血管壁组织吸收，抑制血管平滑肌增生。目前临床应用的DCB 产品药物涂层几乎均使用紫杉醇，通过阻断细胞有丝分裂抑制血管内膜增生。紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用稳定[1]。与药物洗脱支架（drug eluting stent,DES）相比，DCB无聚合物基质，又无金属网格残留，避免了持续性内皮化障碍，显著降低血栓形成风险，且双重抗血小板时间短、出血风险小[2]。另一方面，如果DCB治疗效果不佳，还有再次支架植入机会。
支架内再狭窄是指支架植入后，再次造影结果显示支架两端5mm或支架节段内狭窄＞50%[3]。其原因主要为严重钙化、支架直径较小、支架扩张压力较小或者扩张时间过短等导致支架贴壁不良，诱发ISR。使用单纯球囊扩张术后远期效果差，再次出现ISR率高，可达27%，再次置入支架则可能继发ISR和多次支架置入风险[4]。
2.DCB相关临床研究及指南
2003年，《美国心脏病学会杂志》发表了Scheller等[5]的一项动物实验结果，为DCB的研发奠定了理论基础。该实验以碘普罗胺作为对照组，在碘普罗胺中混合不同浓度的紫杉醇药物为实验组，将金属支架植入猪的冠状动脉同时注射药物， 28 天后对支架段冠状动脉进行病理学检查，结果提示实验组混合剂能有效抑制支架置内血管内皮增殖。
SeQuent?Please球囊是在导管远端球囊上，均匀涂有紫杉醇和造影剂（碘普罗胺），载药量3μg/mm2，在30～60s的球囊持续扩张时间内，大量紫杉醇可快速进入血管壁内膜，有效抑制血管内皮细胞增殖。2004年，Scheller等进行的PACCOCATH-ISR研究提供了首项关于药物球囊治疗ISR临床研究数据，该研究共纳入52例BMS-ISR患者，随机分为药物球囊组和普通球囊组。6个月复查造影，在晚期管腔丢失率方面，药物球囊组（0.03±0.48）mm，普通球囊组（0.74±0.86）mm，提示药物球囊组明显优于普通球囊组。12个月随访结果显示，药物球囊组较普通球囊组也明显降低了主要不良心脏事件的发生率（4% vs 31%，P=0.01）。2年随访结果药物球囊组优势仍然存在[6,7]。
Alfonso等[8]对189例金属裸支架内再狭窄患者随机给予DES和DCB治疗，9个月后随访，在晚期管腔丢失率、主要不良心血管事件发生率等方面无显著统计学差异。Siontis等[9]经大型Meta分析对支架内再狭窄不同处理方法进行比较，对27个中心的5932名支架内再狭窄患者随访6～60个月，以血管狭窄百分比作为主要研究结果进行统计分析的DES-ISR方案和DCB-ISR方案优势明显，其中药物洗脱支架官腔狭窄为-9.0%、DCB为-9.4%。提示DCB治疗效果明显，仅次于药物洗脱支架。Seiji Habara[10]对777个DES-ISＲ的临床预后进行比较。6～8个月后复查造影显示，晚期管腔丢失率方面DES组劣于DCB组。临床随访 12个月后两组的主要不良心血管事件发生率无显著差异。
2014年ESC/EACTS（欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会）指南，已将药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄作为I类A级推荐[11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2016 年药物涂层球囊临床应用中国专家共识[12]给出了 DCB的适应证，并建议双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT)至1～3个月，适应证首选支架内再狭窄。其他适应症包括：小血管病变；分叉病变；有高出血风险的患者，例如胃溃疡、严重肾功能衰竭、血友病的患者；有血管内皮功能障碍的患者；有亚急性支架内血栓史的患者；正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者等。
3.总结及展望
多项国内外临床研究结果证明了药物洗脱球囊改善支架内再狭窄病变效果肯定，前提是要把握好适应症及规范操作。但由于没有持续有力支撑，不能克服管壁弹性回缩，对左主干等富含弹性纤维管腔病变疗效不佳。因此，药物洗脱球囊和药物洗脱支架在临床应用中各具千秋、优势互补。在未来的介入领域中，希望通过器械的革新和技术改良进一步优化冠脉病变治疗方案。
【参考文献】
[1] Ng VG, Mena C, Pietras C, et al. Local delivery of paclitaxel in the treatment of peripheral arterial disease. Eur J Clin Invest, 2015, 45: 333-345.
[2] Waksman R, Serra A, Loh JP, et al. Drug-coated balloons for de novo coronary lesions: results from the Valentines II trial. EuroIntervention, 2013, 9: 613-619.
[3] Kuntz RE， Baim DS. Defining coronary restenosis. Newer clinical and angiographic paradigms. Circulation，1993， 88：1310-1323.
[4]卢长林，郭炜华，杨跃进,等.冠状动脉支架内再狭窄的现状与展望[J].中国心血管杂志，2012，17(6):409-412。
[5] Scheller B, Speck U, Schmitt A, et al. Addition of paclitaxel to contrast media prevents restenosis after coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol, 2003, 42: 1415-1420.
[6] Scheller B, Speck U, Abramjuk C, et al. Paclitaxel balloon coating, a novel method for prevention and therapy of restenosis. Circulation, 2004, 110: 810- 814.
[7] Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, et al. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med, 2006, 355: 2113-2124.
[8] Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, et al. A randomized comparison of drug-eluting balloon versus everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis: the RIBS V clinical trial (Restenosis intra-stent of bare metal stents: paclitaxel-eluting balloon vs. everolimus-eluting stent). J Am Coll Cardiol , 2014, 63: 1378-1386.
[9] Siontis G CM, Stefanini GG, Mavridis D, et al. Percutaneous coronary interventional strategies for
论文作者:刘冰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年31期
论文发表时间:2018/12/5
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