西安一四一医院老年病科
摘要：目的 通过探讨1例PICC致重度机械性静脉炎的原因及治疗、护理经过，分析寻找工作中的不足之处，以期为今后PICC致机械性静脉炎的预防及治疗提供便捷的方法及依据。
关键词：PICC；机械性静脉炎；护理
近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因具有操作简便、创伤小、维护方便等优点，在国内外的临床应用日益广泛[1]。但PICC作为一项有创操作，其并发症也不可小觑，机械性静脉炎是PICC置管后出现的常见并发症之一，发生率高达15.15%[2]。如何有效预防及降低机械性静脉炎的发生，确保管道安全留置，保障临床治疗的顺利完成，是临床护理人员关注的重点之一。本文就1例PICC致重度机械性静脉炎的护理体会进行报道。
1 病例资料
1.1一般资料
患者，王xx，男性，34岁，主因“结肠癌术后1月余，拟化疗”于2018年6月26日收住院，拟行XEIOX方案化疗，于6月27日征得患者及家属的知情同意，给予患者盲穿行PICC置管，过程顺利，穿刺一次成功。穿刺部位：左上肢肘关节下2cm肘正中静脉，导管规格：巴德三项瓣膜式，4Fr，型号：ERBY0341，置入长度45cm，外露6cm，术后X线透视定位，导管末端位于上腔静脉内。置管后健康教育，嘱患者置管侧肘关节制动，2小时后左手进行握拳活动，每次20下，2小时一次；并穿刺点上方（贴膜外）沿静脉走向给予热敷，预防静脉炎。置管次日，患者顺利完成了静脉化疗。术后每日床旁交班，无异常。
1.2静脉炎相关的临床表现及护理措施
①置管后第四天，患者诉左上肢疼痛，查看患者，穿刺点无异常，可见穿刺点上方（贴膜外）沿静脉走向皮肤稍发红，皮温正常，有压痛，范围约10cm，触之静脉发硬呈条索状，长度约10cm，且患者左上肢因疼痛伸展受限。
护理措施：采用美国静脉输液护理学会（INS）静脉炎程度判断标准：0级：没有症状；Ⅰ级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和/或条索状物形成，可触及静脉条索状物长度＞2.5 cm，有脓液流出。判断患者症状为静脉炎Ⅳ级，属于PICC置管所致机械性静脉炎。查血常规结果无异常，随给予患者喜辽妥软膏外涂每日4次，患者出院。
②置管后第七天，患者来院复诊，诉疼痛加重，活动受限外涂喜辽妥软膏效果不明显，要求换药。查看患者，穿刺点无异常，穿刺点上方（贴膜外）沿静脉走向皮肤明显发红，皮温升高，有压痛，范围扩大至左侧锁骨下，且诉持续疼痛，触之静脉发硬呈条索状，长度约10cm（较前无明显变化），但患者左上肢弯曲，伸展时痛感无法忍受，有撕拉感，活动明显受限。
护理措施：给予患者50%硫酸镁湿热敷，外裹保鲜膜，每次30分钟，间隔2小时；并阿奇霉素分散片0.25克口服，每日二次。
③置管后第十天，患者回院，诉症状未加重，缓解不明显。
护理措施：给予患者行左上肢血管超声检查，未见血栓。血常规检查无异常，即予患者头孢呋辛酯0.25克口服，每日二次，并继续50%硫酸镁湿热敷，三日后症状完全消失。
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2 原因分析
PICC致机械性静脉炎发生的相关因素主要有：①PICC为侵入性操作，置管过程中对静脉内膜的机械性摩擦刺激，同时导管为外源性物质，令机体产生应激反应，而产生静脉炎[3]；②患者心理紧张，造成血管紧张性收缩，导致送管困难有关；③导管的型号与血管粗细不符；④肢体过度活动；⑤操作者技术不熟练[4]；⑥头静脉管腔由下向上逐渐变细，分支及静脉瓣多，不利于导管顺利通过，发生机械性静脉炎概率高[2]。
患者方面：此患者年轻，性格开朗，对于置管无明显心理压力；置管后健康教育置管侧肘关节制动，加强握拳活动，患者已遵嘱。操作方面：置管者已经完成PICC置管近百余例，操作娴熟；置管位置肘正中静脉汇入贵要静脉，导管型号4Fr，与血管粗细合适，且穿刺一次成功，送管过程顺利，以上原因可排除。
考虑静脉炎主要原因是①置管过程中导丝、置管鞘及导管对血管的刺激所致；②不排除由于患者血管条件好，管腔粗，穿刺顺利，故送管过程速度快而不均匀的因素；③宣教时未注重细节，此患者在置管后三天一直是置管肢体处于屈曲状，肘关节未进行适时活动；④不排除患者本身因素，据封斯露等报道，体质较为敏感的肿瘤患者易患机械性静脉炎［5］。
3 讨论
通过回顾分析此例病例，认为工作中以下方面值得深究：①此病例采用了经验性用药，给予口服头孢类抗生素后症状缓解，故对于PICC致机械性静脉炎，在其他干预措施效果不佳时，可适当考虑给予抗生素治疗；②对于化疗后患者，血常规检查不能作为判断感染的唯一依据，即使有感染血常规检查也未必有异常；③对于PICC致导管相关性感染抗生素的应用，临床常常采用经验性用药。此病例先给予光谱抗生素阿奇霉素分散片口服，效果不佳；如果早期给予主要针对革兰氏阳性菌的头孢类抗生素，如头孢呋辛酯口服，可能会尽早缓解临床症状；④管道能否预期时间留置，有效的健康教育及患者的自我照护起着关键性的因素，此病例由于护理人员交代不仔细，且未做到有效的观察及评估，使患者置管后前三天肘关节未进行适当的活动，致血流减慢，不排除对静脉炎的发生起到推波助澜的作用。加之患者在院外期间，外涂喜辽妥、热敷措施实施方法不当，自我照护不佳，护理人员监管不到位，未达到预防静脉炎的目的。改进措施，加强置管患者健康教育及评价，对于监管不到及依从性差的患者，可局部覆盖水胶体敷料进行早期的干预，能显著降低机械性静脉炎的发生率［6］；⑤在临床护理工作中，应选择合适的静脉进行置管，操作者应熟练掌握置管技术、提高置管成功率，特别是血管条件好的情况下，更应认真、规范操作，避免操作中不匀速的送管而致静脉炎的发生；⑥置管后应严格交接及观察，不但要重视患者主诉，而且要进行局部观察及沿导管走向进行触诊，及时发现静脉炎的早期症状，做到早发现早干预。此病例由于发现不及时，致干预时静脉炎已发展到了Ⅳ。
总之，PICC 致机械性静脉炎应重视早期、主动的预防，尽可能降低静脉炎的发生。一旦发生后，应及早采取正确的治疗和护理措施，控制炎症，减轻病患不必要的痛苦与危害［5］，延长带管时间，保障治疗的顺利实施。
参考文献
[1] 顾妙娟，蒋 红，郎黎薇，等.同质化管理PICC专科护理的措施建立与效果[J].上海护理，2016，16（3）：83-84.
[2] 王守慧.经外周导入中心静脉置管致机械性静脉炎相关因素分析及干预现状[J].齐鲁护理杂志，2012，18（28）：50-51.
[3] 于瑞，陈利芬，唐鹏琳，等.基于Miller’s金字塔原理的置管培训降低PICC机械性静脉炎的发生[J].护理学报，2016，23（12）：59-61.
[4] 赵全娣.水胶体敷料防止PICC所致机械性静脉炎的效果观察与护理[J].护理研究，2012，26（10）：2840-2841.
[5] 封斯露.肿瘤患者PICC致机械性静脉炎预防与护理对策研究进展[J].大众科技，2018，02：44-46.
[6] 徐永勤，徐颖，黄丽华，等．手 术 切 口 感 染 与 手 术 室 护 理 管 理 的关系及防范措施[J].西部医学，2014，26（10）：1405-1407.
论文作者:张红娣
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/10/26
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