随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及作用
高燕，衣金秋
（上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心，上海 200120）
摘 要： 目的 探讨随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及作用。方法 2017 年2 月至2018 年2 月，从一个社区随机抽取200 例慢性病患者。其中高血压患者130 例，糖尿病患者70 例。对所有患者开展随访工作，为期1 年，然后分别与随访前的相关指标作对比，判断随访工作的作用效果。结果 随访后，高血压患者TC、TG、LDL-C、HDL-C 等指标，糖尿病患者空腹血糖、2 hFBG、糖化血红蛋白等指标，均分别高于随访前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在慢性病社区管理中，积极应用随访工作中，能够帮助患者更好的控制病情，促进患者恢复，发挥了重要的作用。
关键词： 随访；社区主导型慢性疾病；慢性疾病管理
0 引言
随着人类年龄的不断增长，身体各个方面的素质和机能逐渐下降，发生慢性病的可能性，将会提高。在人口老龄化之下，也有了更高的可能性，发生慢性病，导致社区居民健康，遭到了较大的威胁。慢性病通常具有复杂的病因和很长的病程，要想彻底治愈较为困难。但是仍然可以通过对相关危险因素的控制，延缓疾病的发展，促进疾病的康复[1]。因此，在社区健康工作中，要对重点慢性病加强管理，采取有效的措施，通过积极开展随访工作，提高慢性病管理效果，保护社区居民的健康。
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1 资料与方法
1.1 一般资料。2017 年2 月至2018 年2 月在某社区中随机选择慢性病患者200 例，其中高血压患者130 例，糖尿病患者70 例。所有患者都在42-83 岁，平均（61.5±3.8）岁，最短患病2 年，最常患病15 年，平均（6.5±1.6）年。
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1.2 方法。所有患者均按照社区重点慢性病管理流程进行，并采取积极的随访工作。
第二，通过提问和交谈，我们可以发现患者日常生活中的错误行为习惯和危险因素，并提供针对性的健康指导[2]。结合该药的实际使用情况以及不良反应，评价该药的疗效，并根据实际症状，相应调整患者日常治疗方案；
1.3 观察指标。分别将随访前和随访后的指标进行对比，以判断随访工作的效果。其中高血压患者选择指标为TC、TG、LDL-C、HD-C；糖尿病患者选择指数为：FBG、2 hFBG、HbA1c。
PCR反应程序：预变性95 ℃ 8 min，变性95 ℃ 45 s，复性55 ℃ 45 s，延伸72 ℃ 2 min，25个循环，补充延伸72 ℃ 10 min，保存于12 ℃ 5～10 min。
第五，进行统一随访，然后按照患者具体发生的疾病类型，采取相应的措施。如针对高血压患者，掌握患者全年血压控制水平，定期测量血压，每周测量2 次，分别再早晚测量[3]。随访时间可根据患者血压调整。低危患者每3 个月随访一次，中危患者每2 个月随访一次，高危患者每月至少随访一次。针对糖尿病患者，根据血糖控制水平，采取常规或强化管理模式。对血糖水平正常，病情稳定，无并发症的患者每3 个月进行常规治疗。在病情不稳定、并发症和糖尿病患者中，采取强化管理方法，每个月至少随访1 次。
第四，加强随访医生和护士的业务能力及工作水平，保证随访工作质量良好。成立专项质控领导小组，随机抽取患者生活行为、随访内容、体重测量、随访期间血压测量，以及症状和并发症等情况，并抽检社区医生和护士的操作技能；
第三，叮嘱患者一定要按时到医院做检查，随时观察病情变化情况。如果有意外情况出现，也要第一时间到医院就诊，避免病情恶化或进展；
第一，通过多种方式，包括门诊、电话、上门等有不同的渠道，展开多种形式的随访，了解患者各方面情况，并记录相关疾病统计指标；
2 结果
术后随访高血压患者TC、TG、LDL-C、HDL-C 等指标，糖尿病空腹血糖患者，2hFBG、HbA1c 等指标，均分别高于随访前，有显著差异（P＜0.05）。
表1 高血压患者随访前后相关指标对比
表2 糖尿病患者随访前后相关指标对比
3 讨论
慢性病是当前影响人类身体健康和生活质量的重要疾病类型之一，许多疾病可以称为慢性疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤等。这些疾病的发病率往往很高。此外，病程难以恢复，病因复杂，对患者的日常生活有很大的负面影响。慢性病的发生与患者的日常生活习惯密切相关。在慢性病的治疗中，应控制患者的不良生活习惯，以延缓疾病的进展，促进疾病的康复[4]。高血压、糖尿病等是目前社区最常见的重点慢性病类型，发病率高，且病因复杂，病程较长。如果不能得到有效控制，患者生活质量将大大降低。相关研究表明，如果患者有吸烟、酗酒、饮食不合理等不良习惯，就会导致疾病的进展。对于这些慢性病，虽然当前尚没有彻底治愈的办法，对各种危险因素，采取有效的方法控制，患者加强注意，对于病情进展方面，能够达到延缓的效果，对于患者恢复健康，也有一定帮助。
基于此，在社区重点慢性病管理当中，为了对患者身边的危险因素有效控制，积极开展随访工作。本文研究中，主要选择高血压、糖尿病等慢性病，规范随访工作。采取各种形式的随访，如电话、上门、门诊等。了解患者各个方面的情况和相关指标，作好记录。分析可能对疾病产生不良的危险因素，如饮食、肥胖、不良习惯等，提供有针对性的健康指导和干预，帮助患者保持健康。科学的日常生活习惯。加强疾病防治工作[5]。根据病人的情况，合理安排随访计划，对患者的身体状况和病情变化情况等随时观察，相应的调整和安排随访计划。分别针对高血压、糖尿病患者，采取相应的健康指导，监测患者血压血脂血糖水平的变化，帮助患者控制线供应指标稳定正常。此外，还要加强随访医生和护士的管理，提高随访工作的治疗与效果，保证社区医生护士知识和技能过硬，能有效应对和处理各种情况，更好的保证社区居民的健康。
综上所述，开展社区重点慢性病管理的随访工作。能够帮助患者更好的控制病情，促进患者恢复，发挥了重要的作用。
参考文献
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[3]肖昕.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用探析[J].医学理论与实践,2017,30(22)：3429-3431.
[4]郭琪,武志强,王雪蕊,等.全科团队在社区精神卫生工作中的应用[J].慢性病学杂志,2013(6)：471-472.
[5]钟署娥,黄凤鸣,梁赤波.重点慢性病患者社区随访记录单的设计与应用效果[J].国际医药卫生导报,2016,15(14)：2201-2204.
中图分类号： R174+.6
文献标识码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.152
本文引用格式： 高燕,衣金秋.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及作用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：229-230.
作者简介： 高燕（1987-），女，汉族，本科，主治医师，研究方向：高血压、糖尿病药物治疗管理与随访；衣金秋（1985-），女，汉族，本科，主治医师，研究方向：高血压、糖尿病药物治疗管理与随访。