中国人民解放军第180医院 福建泉州 362000
【摘 要】目的：研究护理干预对鼓室置管联合腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效。方法：将我院2011年2月至2014年10月进行的112例鼓室置管联合腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的患儿分为对照组和观察组，对照组在围手术期给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予综合护理干预，比较两组的临床疗效。结果：两组术后随访3~6个月，总有效率观察组（96.43%）明显高于对照组（80.36%），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.049 P =0.008）。结论：护理干预能提高鼓室置管联合腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效，减少手术并发症。
【关键词】护理干预；鼓室置管联合腺样体切除；儿童分泌性中耳炎；临床疗效
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0347-02
分泌性中耳炎（secretory otitis media SOM）也称为非化脓性中耳炎、渗出性中耳炎，是耳科常见的一种疾病，好发于儿童，以中耳积液和进行性听力下降为主要临床表现的中耳非化脓性疾病，常伴有耳鸣、耳闷等症状[1]。发生于儿童的分泌性中耳炎称为儿童分泌性中耳炎。据统计，该病有发病率逐年上升的趋势[2]。目前鼓室置管联合腺样体切除成为临床耳科医师治疗儿童分泌性中耳炎的共识[3]。本文将我科实施的112例鼓室置管联合腺样体切除治疗分泌性中耳炎的患者作为研究对象，在围手术期分别给予常规护理及综合护理干预，比较两者对手术疗效的影响，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择我院（三级甲等）2011年2月至2014年10月收治的112例儿童分泌性中耳炎患者。按随机数字表分为对照组（围手术期给予常规护理）56例和观察组（在常规护理的基础上进行综合护理干预）56例。对照组男32例，女24例，年龄为4~12岁，平均为（6.45±2.13）岁，病程为3个月~2年；观察组男35例，女21例，年龄为2~12岁，平均为（5.69±2.42）岁，病程为6个月~2.8年。两组患者在性别、年龄、病程方面进行比较差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。
诊断标准：分泌性中耳炎根据美国2004 年儿童协会联合制定的临床指南[4] ，声阻抗示鼓室曲线图为“B ”型或鼓室负压超过? 200 daPa 的“ C ”型鼓室曲线图的患儿。腺样体肥大：依据鼻咽侧位片, 将 A/N(A腺样体厚度，N为鼻咽腔前后宽度) 比值大于0.6，即可诊断为腺样体肥大[5]。
纳入标准：1、年龄2~12岁；2、病程＞3月，门诊经保守治疗无效。
排除标准：1、近半月有上呼吸道感染；2、有严重心肝肾疾病及精神障碍者。
1.2 治疗方法
均在全麻下进行，常规消毒，首先患儿区侧卧位，在00耳内镜光源照射下，在鼓膜前下方切开，吸净鼓室内积液，若有粘稠胶冻样分泌物，先用地塞米松及α糜蛋白酶反复冲洗，直至干净，再用鼓室置管安装器置入“T”型硅胶通气管。患儿再取平卧位，口腔放置Davis开口器，从两侧鼻腔各插入一根细长吸痰管至口咽部，头端经口腔取出，上提软腭悬雍垂暴露鼻咽部，吸痰管两端打结固定，在700鼻内镜直视下用低温等离子刀完整消融切除腺样体，创面彻底止血。
1.3 疗效评价[6]
显效：患儿听力恢复正常，耳鸣、耳闷症状消失。有效：患儿听力下降、耳鸣、耳闷等临床症状减轻，但症状未完全恢复。无效：患儿自感听力无明显提高，临床症状没有减轻，病情无任何改善。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
选用SPSS17.0软件，计量资料（年龄、病程）用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P <0.05为具有显著性统计学差异。
2 结果
2.1 观察组和对照组的疗效比较
经过围手术期对照组给予常规护理，观察组在常规护理上给予综合护理干预，随访3~6个月，结果，临床疗效总有效率观察组（96.43%）明显高于对照组（80.36%），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.049 P=0.008），见表1。
2.1 观察组和对照组的并发症比较
观察组未发现任何并发症，对照组出现2例中耳并发感染引起耳道流脓性分泌物，经加强抗感染治疗后好转。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理：患儿易对手术产生焦虑、恐慌等心理，抗拒手术，主管护士应用和蔼的态度主动与其进行交流，尽快建立朋友关系，消除他们的不良心理反应，除去其焦虑、不合作等问题，使其主动积极配合手术治疗。同时，向患者家属详述有关分泌性中耳炎的知识，详细介绍该病的病因、产生机理、手术的目的和意义、手术风险、预后情况，建议其与近期相同的成功手术患者进行沟通与交流，消除其对手术风险的担心和疑虑，树立战胜疾病的信心。3.1.2常规检查：行心电图、胸部平片、血常规、肝肾功能、尿、粪常规等检查，排除手术禁忌症。
3.1.3专科检查：完善电测听、声阻抗，必要时行电子鼻咽镜、中耳薄层CT平扫进一步明确鼻咽部、中耳情况。
3.1.4耳部护理：术前1天清除外耳道耵聍及异常分泌物，剪除耳道耳毛，用75%酒精消毒外耳道，耳廓周围三横指头发全部剔除，女性患儿嘱其术晨用头发夹充分暴露术耳，以防止头发污染手术区域，引起感染。
3.1.5口腔及鼻腔护理：术前1天用生理盐水冲洗鼻腔2次，口腔予复方硼砂溶液漱口3次，保持口鼻腔清洁。
3.1.6术前12小时进食，4小时进水，半小时前肌注苯巴比妥注射液3~5 mg/kg，阿托品注射液0.01~0.02mg/kg，防止误吸，达到镇静、减少口腔分泌物的效果。
3.2 术中护理
3.2.1器材准备：备storz硬管00耳内镜，硬管700鼻内镜，“T” 型硅胶通气管，低温等离子刀头，内镜头用2%戊二醛浸泡消毒半小时，“T” 型硅胶通气管及等离子刀头用甲醛熏蒸消毒，连接视频影像系统、动力系统及吸引器并置于术者对面。
3.2.2病情观察：建立静脉通道，监测心电、血压、血氧饱和度，密切观察生命体征变化，注意鼻咽部创面出血情况，及时吸尽口腔内分泌物，避免流入胃内，以免刺激引起腹部不适，观察气管插管套囊有无拖出，防止引起缺氧。
3.3术后护理
3.3.1全麻常规护理：取半俯卧位，头偏向一侧，床边备弯盘、纸巾、吸引器、吸痰管、口咽通气管、气管切开包，及时清除口腔内分泌物，监测生命体征，严密观察面色、嘴唇、意识，定期叫醒患者，防止深睡，维持呼吸道通畅，鼻导管低流量给氧，如发现异常，及时报告经治医生。
3.3.2饮食护理：术后6h可进冷流质饮食，如雪糕、米汤、牛奶，次日开始进半流质饮食，7日后进软食，10日后进普食，避免辛辣、刺激性、坚硬食物，宜进清淡、易消化、高营养、高维生素类食物。
3.3.3疼痛护理：大多患儿术后1~2天创面会有不同程度的疼痛症状，可予颈部及额部冰敷，减轻神经末梢敏感性，给其听音乐、看电视或讲故事，转移其注意力，有利于减轻疼痛，必要时给予止痛药。
3.3.4伤口护理：术后前1~3天外耳道可能会有少量血性分泌物流出，向其解释此为正常现象，无需过分担心，嘱其禁自行用棉球堵塞于外耳道口，使分泌物无法流出，积存于耳道及鼓室内，易滋生细菌生长，引起感染，同时注意鼓室液体排出情况，鼓室通气管有无移位、脱落、堵塞。
3.3.5指导用药：因术后除常规消炎外，常需要用鼻喷雾剂、减充血剂、抗组胺药、促排剂，收缩其鼻咽部粘膜，解除咽鼓管堵塞，促进中耳积液排出，故嘱其必须按时用药。
3.3.6并发症护理：注意观察耳道有无流脓，发热、头晕、恶心、呕吐、视物旋转、面瘫等并发症，本研究对照组术后出现2例耳道流脓症状，考虑为中耳感染，报告医师给予加强抗感染后症状好转，未发现其它并发症。
3.4出院指导
①进行适当的运动，保证充分睡眠时间，避免重体力劳动，注意保暖，防止受凉，避免上呼吸道感染。②嘱其出院后头一月每周回院复查一次，检查通气管有无脱出、堵管，是否在位通畅，鼓膜有无充血，鼓室有无化脓，同时检查听力恢复情况，以后每月复查一次。③保持外耳道干净，禁游泳，洗头沐浴时用干净棉球堵塞于外耳道口，以免耳道进水。④避免用力擤鼻、打喷嚏、咳嗽及剧烈运动，术耳防止被碰撞，睡眠时术耳朝上，以免通气管移位，甚至脱出，告知其当打喷嚏时，可做用手指捏紧双鼻翼，咳嗽时可做深呼吸或舌尖向上用力顶住硬腭。⑤鼓室通气管术后3~6个可拔管，如复查时患儿耳鸣、耳塞感消失，复查听力恢复正常，检查鼓膜无充血，鼓室内无积液，用力鼓气时感觉耳内有空气流动，方可拔出通气管。
4 讨论
近年来，随着人们健康意识的提升及医疗技术水平的飞速发展，儿童分泌性中耳炎的诊疗率有了明显提高[7-8]。目前儿童分泌性中耳炎的病因有多种学说，其中主要有咽鼓管机械阻塞、感染及免疫学说，但多数学者认为腺样体肥大是其主要发病因素[9]。腺样体为淋巴组织，一般小儿自3岁开始增生肥大，10~12岁逐渐萎缩[10]。因此，儿童期是分泌性中耳炎的高发时期，若其不能及时发现和早期治疗，将导致中耳粘连、胶耳、硬化或胆固醇肉芽肿等病变，造成病情迁延不愈，最终可能会导致永久性耳聋[11]。由于儿童期是学语形成的关系阶段，通过听觉中枢、语言运动系统共同作用才能形成正常言语功能[12]。一旦学语期出现听觉异常，将引起言语障碍甚至聋哑。因此，早期发现、早期诊断及早期治疗显得十分重要，目前其主要治疗原则是抗炎消肿、改善咽鼓管功能及恢复纤毛运动[13]。通过鼓室置管和腺样体切除可清除中耳积液，减少积液中炎症介质对鼓室粘膜刺激反应，减轻粘膜炎症反应，平衡鼓室内外压力，改善中耳粘膜运动功能，解除中耳负压状态，去除咽鼓管机械阻塞，恢复其引流作用[14]。但通过围手术期在常规护理的基础上，给予适合的心理护理、充分的术前准备、合理的术中配合、精密的术后观察、恰当的出院指导等综合护理干预手段，发现观察组手术临床疗效明显高于常规护理组（两组统计学上有显著性意义），且术后并发症减少，有效减轻了病人痛苦，改善了预后，提高了治疗效果。本人研究结果与相关文献报道结果类似[15-16]，因此，有效的围手术期综合护理干预对提高鼓室置管联合腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效及减少手术并发症具有重要意义。
参考文献：
[1]阎承先.小儿耳鼻咽喉科学(修订版)[M].天津:天津科学技术出版社,2000, 479-502.
[2]胡斌,王玲玲.鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效探讨[J].继续医学教育,2014,28(7):4-6.
[3]黄若葵,黄建晖,丁明虹,等.腺样体肥大对小儿分泌性中耳炎发生及其转归影响探析[J]. 吉林医学,2013（30):6221-6222.
[4]Rosenfold RM,Culpepper L,Doyle KJ,etal.Clinical practice guideline:otitis media with effusion [J].Otolaryngol Head Neek Surg,2004,130(5Suppl):S95.
[5]邹明舜.儿童增殖腺?鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志,1997,31:190.
[6]Narayanan DS,Pandian SS,Murugesan S,etal.The incidence of secretory otitis media in cases of cleft palate[J].JClin Diagn Res,2013,7（7）：1383-1386.
[7]冯波,何勇.耳内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎76例临床疗效观察[J].中国现代医生,2014,52(5):23-25.
[8] Melake NA,Shaker GH,Salama MA. Incidence of helicobacter pylori infection and their clarithromycin-resistant strains inotitis media with effusion?regarding phenotypic and genotypic studies[J].Saudi Pharm J,2012,20（4）：345-353.
[9]杨世忠,黄家钦,麦晴雪.腺样体肥大切除对儿童分泌性中耳炎的治疗疗效评价[J].中国医药指南,2014,12(19):219-220.
[10]张小君,陈绩.小儿腺样体刮除与鼓室置管术的护理[J].护理实践与研究,2007,4(2):40-41.
[11]周金鹏.耳内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎的疗效研究[J].吉林医学,2014,35(30):6675-6676.
[12]黄波.儿童分泌性中耳炎的病因及预防[J].中国社区医师,2014,30(4):15-16.
[13]李文超.分泌性中耳炎的临床治疗效果分析[J].中国医药指南,2014,12(8): 58-59.
[14]黄新玲.鼻内镜下中耳置管术治疗儿童分泌性中耳炎的护理[J].护士进修杂志,2009,24 (10):954-955.
[15]王琴,鲍玉华,刘金华.护理干预对分泌性中耳炎中耳乳突患者手术疗效的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(11):77-79.
[16]林玉箫,刘燕.分泌性中耳炎中耳乳突手术的围术期护理[J].中国药物经济学,2014,11:257-258.
作者简介：
许玉（1984-）女，大专学历，护师。
通信作者：
庄丽萍*
论文作者:许玉,庄丽萍,通讯作者,黄海鹰,陈千红
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：鼓室论文; 中耳炎论文; 中耳论文; 儿童论文; 手术论文; 疗效论文; 鼻咽论文; 《中医学报》2015年8月论文;