刘 燕
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 武汉 430030
摘要：目的：探讨经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的护理干预。方法：我院2011年5月-2013年12月共实行经皮肾镜钬激光碎石术403例，对其临床资料进行总结，提出护理问题，制定护理计划，实施相应干预及护理。结果：手术并发症23例，经过积极治疗及护理，均痊愈出院。结论：经皮肾镜钬激光碎石术是肾结石和输尿管结石的首选治疗方法，具有创伤小、患者痛苦少、住院时间短、手术效果肯定等优点，但也存在一些并发症，国内报道其发生率为3.2%[1]，应重视这些并发症的相应治疗及护理。
关键词：肾镜；钬激光；碎石术；并发症；护理干预
1 临床资料
2011年5月-2013年12月共实施经皮肾镜钬激光碎石术403例，其中男292例，女111例，患者年龄24岁-71岁，平均年龄46岁，单纯肾结石252例，合并输尿管上段结石53例，单纯输尿管上段结石98例。
2 护理
2.1 术前指导患者锻炼绝对卧床，练习床上排便，以及部分生活自理能力。
2.2 健康教育 对患者及家属进行面对面的健康教育指导，使患者及家属了解本病的发生、发展过程及观察方法，帮助患者改变生活习惯，消除恐惧心里。
2.3 出血 为该手术最常见也是最严重的并发症[2]，告知疾病的相关知识，减少其紧张情绪，持续心电监测，严密观察生命体征变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般轻微的，通常1d-2d自行消失，严重出血的发生率≤2%[3]，出血原因：多次穿刺或集中在某一实质区域试穿，损伤肾脏节段血管或叶间血管，及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘，假性动脉瘤形成，术后感染，腐蚀导致血栓脱落，轻微的出血患者，适当的抗炎，多饮水，止血处理可缓解。出血严重者，严密观察生命体征变化和引流液情况，如引流出大量鲜红色液体，应及时补充红细胞及凝血因子，夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗，并嘱病人绝对卧床休息，严禁自行用力翻身，如仍有持续性出血，应配合医生作肾动脉造影显示出血部位和类型，采用选择性血管栓塞术治疗，术后观察足背动脉搏动和出血情况。本组有5例出血患者，3例通过夹闭造瘘管及止血治疗治愈，2例患者行选择性肾动脉栓塞治疗治愈。
2．2 尿外渗 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道或肾集合系统穿刺处渗至肾周，其次可见小结石或组织碎片阻塞造瘘管及造瘘管安放位置不当造成造瘘管扭曲致引流不畅引起，其表现为腰痛，造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，可向延端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法防治，并注意保持管道通畅，及时更换敷料。本组发生尿外渗1例，经过及时的处理痊愈。
2．3 发热与感染 术中灌注液吸收是术后发热的高危因素，应尽量缩短手术时间，尽可能维持肾盂内的低压状态，因肾盂内压力增高时，即会出现冲洗液外渗至腹膜后间隙或肾静脉返流，导致全身性感染，应在术前预防性应用抗生素，告知用药的目的及注意事项，密切观察体温的变化，如出现发热等感染征象，则按药敏结果给予敏感的抗生素，或药敏结果出来之前即连用2-3d抗生素进行治疗，高热时，给予相应的降措施，如物理降温及药物降温，嘱患者多饮水，保持导尿管及造瘘管的引流通畅，防止扭曲，阻塞及引流液的返流，指导患者引流管的自我保护意识。本组9例患者出现发热，通过相应处理，均治愈。
2．4 临近脏器损伤
2．4．1 胸膜损伤，液气胸 表现为胸痛或呼吸困难，胸片及B超可及时诊断，肾胸膜瘘发生的主要原因是穿刺位置过高。术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛，呼吸困难，发现异常立即报告医生，并配合医生行胸腔闭式引流，做好引流的护理。本组1例患者通过放置胸腔闭式引流治疗痊愈。
2．4．2 结肠穿孔 临床表现为肾造瘘管引流出粪样物资或气体，大便带血，直肠流水样物及结肠皮肤瘘口等，结肠穿孔非常少见，其发生原因与解剖及穿刺路径有关，肾后位结肠是其主要原因。术后观察腹部情况，有无腹痛，腹肌紧张，反跳痛及肠梗阻等症状。本组未发生肠穿孔病例。
2．5 结石残留 见于细小结石嵌顿于肾盂黏膜内，肾盏内阴性结石以及术中由于出血不能继续手术等情况，本组5例残留结石，2例通过体外震波碎石，3例通过肾造瘘管再次取石，均痊愈。留置造瘘管者，妥善固定引流管，保持引流通畅，勿受压，折叠，定时挤捏引流管，保持造瘘管口敷料清洁干燥，发现渗液及时更换敷料。
2．6 肾周血肿 术后严密观察病人术侧腰部有无肿胀、疼痛，防止肾造瘘管受压和引流逆流，血肿小可不作处理，较大的血肿需穿刺引流，巨大血肿可手术清除，置管引流，护士应配合医生做好术前准备工作。本组1例血肿通过穿刺引流治愈。
2．7 出院指导 嘱患者多饮水，每日3000毫升左右，以稀释尿液，勿憋尿，定时排尿，以防尿液返流，引起尿路感染，观察尿液的颜色，发现问题及时到医院处理，一月内勿做腰部剧烈运动及突然下蹲动作，以防双J管脱出和出血，嘱病人按时返院拔除双J管，根据结石成分分析结果指导合理的饮食，做好出院随访工作。
参考文献：
[1]钱内朋，张晓春，那心群，经皮肾镜钬激光取石术的并发症与对策.临床泌尿外科杂志.2007.22[J].491-493.
[2]韩见知，庄乾元，实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科技出版社，2001：219.
[3]杨骅，章咏裳，泌尿外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社.
论文作者:刘燕
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
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