孔灵通（辽宁营口市鲅鱼圈区开发区中心医院脑外一科 115007）
【摘要】目的：探讨手术治疗硬脑膜外血肿患者的最佳处理策略。方法：对我院从2011年11月～2012年11月期间收治的68例硬脑膜外血肿患者的临床资料。结果：68例患者全部成活，恢复快，无致残患者。结论：根据患者的不同临床表现制定相应的治疗方法，是提高患者救治率和改善患者预后的关键。
【关键词】硬脑膜外血肿 神经 外科 手术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0203-01
硬脑膜外血肿可发生于闭锁性或开放性颅脑损伤，乃由于外伤时的颅骨变形或骨折损伤了颅内或颅骨上可能出血的结构所造成。形成硬脑膜外血肿的出血点有下述数处：脑膜中动脉和静脉(为最常见的出血来源)；静脉窦如上矢状窦、横窦、乙状窦和窦汇等；导静脉、蛛网膜粒；有时硬脑膜下血肿通过脑膜上的撕裂孔流到硬脑膜外形成血肿，但很少见。少数硬脑膜外血肿则找不到出血来源。对我院从2011年11月～2012年11月期间收治的68例硬脑膜外血肿患者的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组68例硬膜外血肿患者中，男性患者36例，女性患者32例。年龄在14～82岁之间。单纯硬膜外血肿患者18例，合并蛛网膜下腔出血患者22例，合并中线移位28例。
1.2治疗方法：硬脑膜外血肿均需用手术清除。幕上血肿以骨片成形术较为适宜，但颞区血肿亦可用颞肌下减压骨窗进行清除。幕下血肿用枕下减压骨窗。在急性硬脑膜外血肿中，一般没有条件施行确诊性造影检查，大多数患者手术时诊断尚未最后确定，所以手术时宜先作探查性钻孔，找到血肿后才作骨片或作减压骨窗进行清除。亚急性或慢性血肿患者在手术前诊断均已确定，可以直接施行血肿清除手术。
1.3手术方法
急性患者的症状如能提示血肿部位，则探查性钻孔先在该部位施行。症状不能提示血肿部位，可先探查颞部，因为这是最常发生血肿的所在。通过颧弓后1／3上方3～4cm处(亦即耳壳的前上方)的钻孔，能找到颞区血肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但少数患者的血肿接近中颅窝底，所以探查时亦应注意颅底部分。
1.3.1颞肌下减压术清除血肿，可按血肿范围将钻孔用咬骨钳向四周扩大。减压孔的最终大小取决于血肿的面积，但一般不宜太大。此法的优点为操作简便，费时较少，在病情紧急的患者中较为适宜。缺点为显露范围较小，有时止血不便，且术后遗有颅骨缺损，需另行修补。
1.3.2骨瓣成形术，则在找到血肿后，先在血肿的估计边缘作钻孔数个，然后联接各钻孔锯开颅骨，作成骨瓣。此法的优点为显露较佳，止血方便，术后无骨缺损遗留。缺点为操作较复杂，费时较多。故在危急患者中可能耽误抢救时间。
1.3.3颅后窝的硬脑膜外血肿用枕下减压骨窗清除。先在可疑的一侧钻孔探查。皮肤切口可采用一侧枕下直切口或正中直切口。找到血肿后按其大小和位置将骨孔扩大。一侧探查未见血肿者应将骨孔向对侧扩大，或在对侧另作钻孔进行探查。
血块可用吸引器吸去或用手指剔出。清除后寻找血来源。来自静脉窦的出血一般只需用止血海绵覆盖即能控制。来自脑膜中动脉的出血则需用电烙、结扎或银夹控制。这些方法都不能奏效时，可将颞部脑膜自中颅窝底翻起，沿脑膜中动脉找到棘孔，用小棉粒将棘孔塞住。由于出血常来自脑膜中动脉，为了能及早将其控制，清除血肿时应从接近颅底之处开始，发现出血点后立即进行处理。
清除血肿后，宜作硬膜小切口，探查硬膜下情况。发现硬膜下血肿时一并清除之。清除硬膜外血肿后硬膜应松弛坍陷，脑压降低。是时如脑压仍高，或者患者病情全无改善甚或有所恶化，应考虑另有颅内血肿，或有脑水肿－脑肿胀存在，应在其他部位再作钻孔探查，必要时作脑穿刺除外脑内血肿。枕部的幕上血肿常伴有幕下血肿，因此宜常规进行后颅窝探查。
2 结果
本组68例患者中术后无并发症的发生，预后效果良好。
3 讨论
手术时一般出血较多，加以清除血肿后脑压下降，从而去除了一个使血压升高的因素，所以此时常有血压下降。如果发生休克，应及时输血或给升压药物(视出血多少而定)。伤口分层缝合。硬脑膜可沿骨孔边缘用丝线缝结吊起，缝合于骨孔四周的骨衣或帽状腱膜上，以减少血肿复发机会。常规用橡皮片或小管作硬脑膜外引流24～48h。引流小管用5mm塑胶管较为合宜。用密闭法。将引流管的外端与一长橡皮管联接，后者与插在引流瓶瓶塞上的玻璃管衔接，使血液直接流入瓶中。这样可使引流管和瓶内空间与外界隔绝。急性硬脑膜外血肿在手术后虽经引流，仍有复发可能，因此在术后三天内仍应审慎观察。如患者再有显著脑压增高，应再作诊断和进行二次探查。有时术后的脑水肿较为严重，应常规给与积极的脱水疗法预防和控制。
慢性血肿的部位既已确定，可经作骨瓣成形术进行清除。这时出血已经停止，故大都不必进行止血。如血肿表面已有肉芽组织薄膜形成，不必将之清除，因清除后反可引起出血。完全机化的血肿切除较为困难。
参考文献
[1]潘云,何文干,张卫,钱何布;硬膜外血肿手术与非手术治疗指征探讨[J];苏州医学院学报;2000年10期.
[2]马静.外伤性急性硬膜下血肿68例临床分析中国医药导报2010年5月第7卷第15期163.
论文作者:孔灵通
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：血肿论文; 脑膜论文; 患者论文; 钻孔论文; 术后论文; 颅骨论文; 手术论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;