（1山西医科大学；2山西医科大学第一医院普外科；山西太原030001）
摘要：胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），是胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称。有良性和恶性之分，以良性多见，主要包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌瘤、混合性息肉等病变。随着彩色超声等影像学检查方法的改进，PLG 发病率越来越高。但术前对PLG各种病理类型的推断仍比较困难，使许多不具备PLG手术指征的患者进行预防性胆囊切除术，因此术前鉴别 PLG 的性质，对确定PLG胆囊切除的手术指征具有一定的临床意义。本文将对近几年胆囊息肉样病变的诊断及治疗进展做一简要概述。
关键词：胆囊息肉样病变；发病率；诊断；手术指征
胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder PLG），又可称胆囊隆起性病变，是胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称，是指在致炎因子或其他因子长期、共同的作用下，腺体或肉芽组织增生所形成的结节。有良性和恶性之分，以良性多见，主要包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌瘤、混合性息肉等。1931年，Kirklin首先报告了胆囊乳头状瘤的放射学诊断。1957年Jones称之为胆囊息肉样病变。近年来随着彩色超声等检查技术的日益普及，特别是内镜超声(Endoscopic ultrasonography,EUS)，高分辨率超声（HRUS）,超声造影（CEUS）、三维超声、CT （computed tomography），磁共振检查(magnetic resonance imaging,MRI) 等影像学检查方法的改进，PLG发病率越来越高。但术前对PLG各种病理类型的推断仍比较困难，导致大量无辜性胆囊的病理切除，因此术前鉴别 PLG 的性质，对确定PLG的手术指征具有一定的临床意义。
一、流行病学
国内文献对胆囊息肉样病变发病率的报道差异很大。周秀芳等[1]对1124健康人行胆囊超声检查，发现胆囊息肉38例，发病率为3.4%。石福艳等[2]在12888名体检人群中,219例被超声诊断患有PLG,患病率为1.70%。方朝晖等[3]对浙江省电力系统16753名职工行腹部超声检查，发现胆囊息肉904例，发病率为5.40%。
在各类报道中，不同性别、不同年龄段的发病率也有很大不同。田世明、彭继红等[4]在参加体检的10152人中,男性受检6593人,发现胆囊息肉372例,发病率为5.64%；女性受检3559人,发现胆囊息肉137例,发病率3.84%,多发年龄为30～49岁； 姜红亮[5]在8581名参加体检的老年人中，男性受检3646人，发现胆囊息肉361例，发病率为9.90%；女性受检4935人，发现胆囊息肉314例，发病率6.36%。一般认为，老年、男性发病率较高，但也有中年发病率最高的报道[6]。
二、PLG的病理分型
PLG的病理分型目前尚未统一，可以分为肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌；非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。当前对胆囊息肉样病变的分类多采用1970年Christensen 和 Ishak两人提出的方法。将胆囊息肉样病变分为真性肿瘤和假性肿瘤（亦称瘤样病变）。真性肿瘤包括：上皮来源的腺瘤，包括乳头状腺瘤和非乳头性腺瘤；间叶组织来源的血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等。假性肿瘤包括:腺瘤样增生（乳头状、海绵状）和腺肌增生症（弥漫型、节段型、局限型）；炎性及胆固醇性的息肉以及混合性的黄色纤维肉芽肿等。但上述分类方法较为繁琐，综合相关文献，认为1984年Weedon提出的分类方法较为实用。此方法将息肉样病变分为胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、胆囊腺肌病与肌腺瘤及混合性息肉等。
胆固醇性息肉：胆固醇性息肉是胆囊息肉样病变中最常见的病理类型，约占全部息肉的72．9％[7]。由于胆固醇代谢异常合并胆囊部病变（炎症、收缩功能障碍等）使得血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬，造成胆固醇沉积、黏膜膨大而形成息肉。特征是胆囊粘膜表面有淡黄色小结节状突起，以2-4mm多见，常有一个纤维的蒂与粘膜相连，触之易脱落，布满全部胆囊粘膜。镜检特征为黏膜皱襞固有膜内大量泡沫细胞积聚，突出表面覆盖有柱状上皮。
炎性息肉：炎症反复刺激胆囊内壁所引起的肉芽肿，单发或多发，体积较小，约5-8mm，蒂粗或不明显，颜色较正常黏膜略深。镜检示：息肉状物由新生的毛细血管或纤维细胞和慢性炎症细胞组成，肉芽组织表面覆盖腺上皮。可同时伴有慢性胆囊炎及结石。
腺瘤样息肉：包括乳头状腺瘤和单纯性腺瘤，前者在胆囊粘膜表面出现乳头状赘生物，镜检可见赘生物呈树枝样分支结构，表面覆以单层立方上皮或柱状上皮，在丰富的结缔组织内分布着较多的囊性腺体；后者基底宽，没有明显的蒂，隆起部分呈颗粒状，多为单发，镜下隆起部分系由密集的衬以柱状上皮或立方上皮的腺腔构成，部分腺体可见粘液分泌。
胆囊肌腺病与肌腺瘤：肌腺病也称肌腺体增生性胆囊炎，病变多位于胆囊底部，局部囊壁增厚，一般为5~12mm，切面呈蜂窝状。镜下见病变区罗-阿窦深达粘膜下层及肌层，窦隙内衬以柱状上皮，呈腺样结构，周围为增厚的平滑肌纤维。如病变范围广、弥漫，称肌腺病，如病变较局限形成结节，则称为肌腺瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
混合性息肉：合并上述两种以上病变的息肉。
目前，胆囊息肉样病变与慢性胆囊炎、胆囊癌的关系，尚有不同意见。由于本病多伴有慢性胆囊炎，故有些病变很可能是在胆囊炎症的基础上发展而来的。腺瘤样息肉及肌腺病发生癌变的机会较多，一旦发现，应积极手术切除。
三、PLG的诊断
胆囊息肉样病变临床症状轻微或无特异性的症状，其发现主要依靠腹部彩超、内镜超声（EUS），高分辨率超声（HRUS）,超声造影（CEUS）、三维超声、CT及MRI等影像学检查。超声诊断因其准确率高、费用较低、创伤小等优点,可作为胆囊息肉样病变的首选筛查手段[8]。依据息肉在回声、大小、部位、基底、数量和血流信号方面的特点，腹部彩超可以较准确地判断病变类型[9]，在胆囊息肉样病变的诊断及良恶性鉴别诊断中有重要的应用价值。刘品兰[10]在对84例良性胆囊息肉样病变患者，与病理诊断结果相对比后发现，经腹部超声检查的符合率约为88．10％，误诊率约为11．90％。高红莲[11]回顾性分析了117例胆囊息肉样病变的超声影像学特点,结果显示胆固醇性息肉、炎性息肉的超声诊断与病理诊断的吻合率分别为97.67％和85.71％。由此认为彩色超声对胆固醇性息肉、炎性息肉的诊断准确率较高。魏士博[12]认为，超声造影诊断及三维超声对于PLG诊断的准确度、特异度和阴性预测值均较高，但CEUS不能鉴别腺瘤与其它良性PLG病变。 Kim YT.等[13]得出HRUS、EUS及CT对于恶性PLG的敏感率分别为认为90%、86%、72%，可以认为HRUS及EUS对恶性PLG的敏感率高于CT。 藏文义认为：超声造影与增强 CT及 MRI比较，超声造影对于PLG的检出率明显高于增强 CT及 MRI，超声造影能够细致地反映胆囊息肉样病变的周围血管情况及形态特征，对于PLG的检出率最高。韩石宝认为，联用超声检查和CT增强扫描检查对胆囊息肉样病变患者进行综合诊断的准确率较高。对于怀疑恶变的PLG应积极应用增强CT检查，不仅能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，可靠地筛选出应予手术的肿瘤性病变，还可以为手术提供影像学资料。
四、PLG的危险因素及手术适应症。
关于胆囊息肉样病变的手术指征，目前尚没有统一的意见。罗加农等在331例手术病例中，将肿瘤组与非肿瘤组的临床特征进行对比，发现性别（χ2＝6．2，P＝0．013）、年龄（≥40岁/＜40岁）（χ2＝3．90，P＝0．048）、息肉大小（≥10 mm/＜10 mm）（χ2＝77．4，P＜0．0001）、病灶数目（多发/单发）（χ2＝6．2，P＝0．013）、息肉基底宽度（≥6 mm/＜6 mm）（χ2＝111．8，P＜0．0001）、是否合并胆囊结石（χ2＝7．5，P＝0．006）在两组间分布差异具有统计学意义。综合国内外文献报道，胆囊息肉、胆囊肌腺病与肌腺瘤、胆囊腺癌的危险因素集中在胆囊息肉的年龄、数目、大小、形态、是否合并结石、回声强弱、蒂有无或是否宽基底、CDFI 血流情况等。
近年来PLG 检出数日益增多，导致大量病例实施了“无辜性”胆囊切除手术，给患者带来了不必要的创伤，给社会带来了不必要的负担。结合相关文献，总结PLG手术指征如下 ：(1)有症状即应手术，而不应考虑息肉的大小、数目等肿瘤相关因素。(2)息肉大小≥10mm。(3)彩超回声弱或不均匀；(4)息肉基底≥6mm。(5)息肉合并胆囊结石。(6)3个月内息肉迅速增大。(7) 年龄大于40岁的单发息肉。（8）CDFI 检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的，应行剖腹探查术，以便行根治性手术治疗。对于不满足上述情况、无手术指征的PLG患者，应每3~6个月复查一次腹部彩超，评估息肉恶变的风险。
【参考文献】
[1] 周秀芳.超声检查1 124例健康人胆囊息肉发病率及分析[J].沈阳医学院学报，2008，10（02）：90-91；
[2] 石福艳，杨丽平，徐勇勇.胆囊息肉样病变简易筛检工具研究[J].中国公共卫生，2015，31（05）：562-566.
[3] 方朝晖，朱红燕.浙江省电力系统职工16753名健康体检腹部超声结果分析[J].中国基层医药，2014, (24)；
[4] 田世明，彭继红.健康体检中胆囊息肉发病率及分析[J].中外健康文摘，2011，08（47）： 243-243
[5] 姜红亮.城区8581名老年人健康体检中胆囊息肉发病率及分析[J].中外健康文摘，2013，（14）：77-77；
[6] Lin WR, Lin DY, Chiu CT，etc.;Prevalence of and risk factors for gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy Chinese: analysis of 34 669 cases. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;23(6):965-9；
[7] 梁荔，冯宪光，刘双等.胆囊息肉样病变的癌变危险因素分析[J].山东医药，2014，（21）：72-74；
[8] 高红莲，蒋荷娟.胆囊息肉样病变超声影像学特点及其与临床病理诊断一致性研究[J].中国临床研究 ，2012，25（02）：178-179；
[9] 张国红.超声诊断胆囊息肉样病变的临床疗效评价[J].中外女性健康研究，2015，（05）：204-205；
[10] 刘品兰.经腹部彩色多普勒超声诊断良性胆囊息肉样病变的临床探讨[J].中国伤残医学，2016，（01）： 69-70 ；
[11] 魏士博.超声造影对胆囊息肉样病变的评估价值[D].中国医科大学，2013；
[12] Jang JY1, Kim SW, Kim YT，etc.Differential diagnosticand staging accuracies of high resolution ultrasonography, endoscopic ultrasonography, and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):943-9；
[13] 臧文义.胆囊息肉样病变和胆囊良性肿瘤的鉴别诊断探讨[J].实用临床医药杂志，2014，（13）：138-139,147
＊通讯作者：马艳波，E-mail:myb0508@163.com；单位：山西医科大学第一医院普外科，030001
论文作者:谢强强1,张文祥，高文愈，马艳波
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/24
标签：息肉论文; 超声论文; 胆囊息肉论文; 胆囊论文; 腺瘤论文; 胆固醇论文; 发病率论文; 《医师在线》2016年8月第15期论文;