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从2009年国家颁布新医改方案以来，中国新医改已历经5年。这5年可以分为两个阶段。2009-2012年是新医改的第一阶段，致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点五项重点工作，完成了预定目标，也引起了广泛的国际关注(李玲，陈秋霖，2012)。2012年，国务院出台“医改十二五”规划，标志着新医改迈入了第二阶段，明确将“全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革”作为工作重点。当前，理性评价新医改5年的成效，客观分析医改存在的问题，对进一步推进和完善医改意义重大。 新医改的目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。医疗卫生涉及的领域很多，主要是筹资体系、医疗服务和公共卫生体系、监督管理体系，以及配套的药品器材体系和人才培养体系(见图1)。 国际经验显示，有些国家的医改由于一些特定的原因，只能徘徊在制定目标的阶段(Ferranti & Frenk，2010)，中国医改则实现了历史性突破，真正推开了改革，取得了阶段性成就。简单地说，新医改推行5年来主要做了四件事。第一，在预防方面，争取让百姓不得病、少得病、不得大病，促进基本公共卫生服务逐步均等化。第二，在看病方面，努力健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点。第三，在用药方面，初步建立国家基本药物制度。第四，在报销方面，加快推进基本医疗保障制度建设。表1分析了四方面改革目标和取得的阶段性成果。从分项指标来看，目前都超额完成了任务。例如报销方面，十年前80％以上的中国人是没有任何医疗保险的，现在我国医保覆盖率已达到95％以上。
图1 医疗卫生体系 一、新医改取得的成就 1.全民基本医保制度初步建成 新医改以来，我国已初步建成包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险的全民基本医保制度。从覆盖率来看，截至2013年年底，这三项基本医疗保险的参保人数已超过13.4亿人，参保率稳定在95％以上。从筹资水平来看，在2003年，新农合的人均筹资水平只有30元，其中政府补助20元；到2014年，各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准为320元，筹资水平得到了大幅提高。从保障水平来看，目前已有28个省份开展了城乡居民大病保险的试点工作，试点地区大病患者实际报销比例增加了10～15个百分点，超过了实际费用的70％。新农合保障20种大病成效明显，全国累计受益已达322万人次，补偿资金227亿元，实际报销比例最高已达78％(国务院医改办，2014)。此外，77％的地区开展了省内异地就医即时结报工作。 全民基本医保制度的建立带来了几方面的成效。第一，提高了医疗服务利用率。研究发现，新农合等医疗保险显著增加了参保人群的医疗服务利用率。农村居民和城市低收入群体“有病不医”的现象得到显著缓解。第二，提高了健康绩效。研究同样发现，新农合、城居保等医疗保险提高了参保人群的健康水平。第三，促进了消费。医疗保险显著降低了参保者预防性储蓄行为，医保覆盖能够增加7％的消费水平(甘犁，刘国恩，马双，2010)。
2.政府投入大幅增长 新医改期间，政府对医疗卫生的投入大幅增加。图2反映了1978年以来我国卫生总费用水平和结构的变动趋势。1978年中国的医疗卫生制度被当作榜样在全球推广，被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”。那时医疗费用水平很低，人均一年大概8元，个人支付比重不到20％，政府支付三分之一，其余是社会支付。当时医疗卫生的定位是福利事业，不是个人的负担，因此在吃不饱饭的情况下，中国人也没有因病致贫。
图2 中国卫生总费用水平和结构变动趋势(1978-2013) 数据来源：国家卫生和计划生育委员会，2013中国卫生统计年鉴，2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报。 但上世纪80年代经济体制改革后，情况发生了变化。第一，医疗费用水平快速上升。改革开放以来，我国经济增长速度保持在近10％，但卫生费用的增长速度将近20％。第二，政府和社会支付的比例快速下降。1995-2008年，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家政府卫生支出占政府财政总支出的比重平均分别为12.6％、11.2％、9.2％和9.8％；而我国同期只有3.6％，远低于国际水平。第三，个人支付比例快速上升。以2000年为例，个人支付比例超过60％，政府投入比例为15％左右，甚至不如非洲国家。2000年中国的医疗卫生制度在世界卫生组织的卫生总体绩效排序中排在188位。 2003年以来，医改的标志就是政府投入大幅度上升，平均每年增速近30％。“非典”之后，卫生总费用结构发生了巨大的变化，同时，卫生总费用水平也呈加速增长趋势。2008年政府卫生支出为3594亿元，占24.7％；到了2013年，政府卫生支出已增长到9521亿元，占30.1％，总额比2008年几乎翻了一番。五年来，政府医疗卫生投入总额达3万亿元。同样，卫生支出占公共财政支出的比重也在逐渐提高，从2008年的4.4％提高到2013年的5.9％。 3.基层医改取得了突破性进展 新医改的最大成就是使我国基层医疗卫生发生了三方面历史性变革。首先，政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性变革。其次，政府对基层医疗卫生投入发生了历史性变革，增加政府投入成为新医改的重要特征。第三，基层医疗卫生机构的职能和服务方式发生了根本转变，由创收、注重经济效益转变为公益，由过去以疾病为中心转变为以健康为中心，由过去“等病人上门”的服务向深入社区、家庭的主动服务和“上门服务”转变。 起始于安徽地区，我国的基层医改以基本药物制度为抓手，建立了公益性的管理体制、竞争性的人事制度、激励性的分配制度和新的药品招标采购制度，并确保财政补偿到位。目前，全国所有省份都基本完成了综合改革的任务，基层已建立起一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。同时，基层医改为下一步公立医院改革探索了方向，指明了道路。 4.各地试点提供了宝贵的经验 医改涉及政府、医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通等各个方面，涉及面广，协调难度大。在中国这样一个大国，解决13亿人口的医疗卫生问题，并没有标准的方法和模式。在五年医改中，各个地区在政策引导下进行了各种各样的探索，包括破除“以药养医”的安徽基层医改、探索精细化管理的浙江医改、全面推进县级公立医院改革的福建三明医改、以药品交易模式改革为突破口的广东医改、从最艰难的三甲医院入手的北京医改、走出一条欠发达地区医改之路的甘肃医改等。这些改革的成效各不相同，重点各不相同，都为医疗卫生体制改革的方方面面提供了有益的经验。 下一步改革的重点是县级公立医院改革，福建三明医改在县级公立医院综合改革方面取得了很大的成效，具有非常重要的借鉴意义。 三明是福建中部山区的一个地级市，辖两区一市九县。三明是老工业区，下岗、提前退休的工人非常多，筹资水平有限。由于医疗费用上涨很快，改革前，三明医保已亏损3.5亿元。再不进行改革，财政便无法支撑。三明改革有以下亮点。第一，建立了新的制度，在这种新制度下，医保和卫生的管理工作得到了统一；各个医保的管理和筹资工作得到了统一；医疗服务的价格得到了全面调整。第二，三明改革不靠试点，全面推进。看病是一个流动性很强的过程，医改如果单靠局部试点，很可能因为病人在试点与非试点医院间的流动而模糊了改革的效果。另外，医改是一个系统工程，局部试点无法扭转整个机制，有时起不到改革的目的。因此，三明在基层医改的基础上进行了综合改革的顶层设计，直接在12个县22家县级以上公立医院全面推动改革。这样一步到位的改革，取得了非常好的效果。第三，三明改革抓住了医改的核心，建立了新的医生薪酬模式，让医生真正回归了公益性。三明在全国范围内率先实行从公立医院院长到医生的“医生技师年薪制”，将医务人员的工资提升至社会平均工资的3～5倍。年薪由基本年薪和绩效年薪组成，绩效年薪的考核与药品耗材检查费用等创收脱钩，与岗位工作量、医德医风和社会评议挂钩，做到了医改办(政府)激励院长、院长激励医生，各方利益一致的医改目标。三明改革取得显著成效，全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元，再下降到2013年的5.67亿元，药占比由2011年47.1％下降到2013年的28.2％，显著低于全国40％左右的水平(江宇，2014)。患者负担明显下降，医保收支恢复平衡，医务人员合法收入增加，积极性提高。三明的经验表明，公立医院改革的核心是破除逐利性的旧机制，建立公益性的新机制，以壮士断腕的气概整顿药品流通使用秩序，取消药品加成，是公立医院改革的最大红利。 搞好欠发达地区的医改非常重要，一方面，可切实帮助百姓减轻医疗负担；另一方面，在欠发达地区都能成功的医改模式，对发达地区以及全国更有借鉴意义。甘肃省就探索出了一条欠发达地区的医改之路。 甘肃医改始于武威市凉州区。由于当地经济基础相对薄弱，中医工作基础扎实的特点，凉州开展了“中医特色”的医改，减轻了当地百姓的医疗负担。甘肃省在凉州医改的基础上，以推动中医为抓手，医防结合，从“治已病”转向“治未病”，走出了一条“大健康”之路。具体而言：第一，医防结合，打造“健康甘肃”。在甘肃的三甲医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生室，到处可见关于养生、运动、饮食、健康等知识的宣传，通过把卫生工作和群众工作结合起来，调动了百姓维护健康的积极性。在定西市，当地正开展健康体检工作，对五类慢性病进行排查与医治。该市还对防治经费实行预算包干，根据健康绩效考核干部，激励干部以百姓健康为目标，落实健保服务。甘肃医改做到了重视预防、医防结合，这与目前的国际趋势不谋而合。第二，中西医结合，以简单办法解决复杂问题。中医药具有价格低廉、疗效明显等特点，甘肃又是中医药文化发源地，百姓对中医药接受度比较高。近年来，甘肃省因地制宜，在医疗服务、医疗保障、人才培养等方面都大力发展中医。目前，甘肃省在省市县乡村各级实现了中医全覆盖，中医队伍由1.7万人扩大到4万人，城乡居民住院用目录内中药、中医适宜技术和农民门诊用中医实现了100％报销(人民日报，2012)。在中医得到发展的同时，过度医疗等问题也得到了一定的遏制。第三，加强基层建设。甘肃省积极出台政策，在报销比例上对基层予以倾斜，鼓励患者在基层就诊。针对基层医疗服务水平不高、医疗需求得不到充分满足的问题，甘肃省建立了大医院和基层医疗卫生机构之间的信息系统，发展远程医疗，不仅使基层人民受益，基层医务人员的水平也得到了提高。 二、新医改存在的问题 1.卫生总费用增长速度过快，患者医疗负担并无显著下降 2007-2011年，全国卫生总费用的增长率分别为17.58％、25.59％、20.68％、13.90％、21.46％，远超GDP增速，卫生总费用从2007年的11573.97亿元增加到2013年近3.2万亿元，费用翻倍增加。虽然目前我国的基本医疗保险制度已初步建成，但如果卫生总费用持续增长过快，会大大加重政府的财政负担，增加群众负担，抵消医改成效。同时，过快增长的卫生总费用也会成为影响我国经济可持续发展的制约因素之一。
图3 2008-2013年全国公共财政医疗卫生支出 数据来源：财政部，全国财政支出决算表，2008-2013。 新医改5年来，政府共投入经费达3万亿元，但看病没有便宜。这些钱去了哪里?图3显示，公共财政医疗卫生支出主要投在医疗保障方面，医保支出占比在50％以上。相比之下，政府投在公共卫生和医疗服务机构的比重较小。并且，投在医疗服务机构的比重之所以得以上升，是因为政府投入主要在基层，也就是乡镇卫生院和社区卫生服务中心。政府对县级以上医疗服务机构的投入并没有大幅增加。 2.县级以上公立医院逐利机制尚未扭转 之所以患者医疗负担并无显著下降，是因为政府虽然投入了大量资金来支持医保，但医疗服务体系的趋利机制并没有改变。医改只在乡镇卫生院和社区卫生服务中心层面建立了公益性的新机制，但这些基层的医疗服务量只占总服务量的20％，占总服务量近80％的县级以上公立医院仍维持着逐利的旧机制。 我国医疗服务提供的主体是公立医院，但公立医院是完全独立核算、自负盈亏的经营主体，属于营利性质，超过90％的收入来自其提供的医疗服务(Yip and Hsiao，2009；李玲，2010；D.Tao，2010)，政府的财政投入占医院运行经费的比例只有5％～10％。目前，公立医院仍然以创收为目标，靠药品、检查、耗材来盈利，更是形成了从药品生产、流通、配送、进入医院的利益链。政府投入了大量资金，医药费用的利益链却不但没被打破，反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长(见图4)。
图4 医药费用利益链 即使取消了以药养医，医院仍会以耗材养医、以检查养医等。因此，我们看到的现象是，政府卫生投入越多，百姓看病费用也越高。与此同时，医药制造业表现出了较好的营业收入增长势头，企业利润增长幅度较快，药品流通行业净利润不降反升。这种种现象都与新医改的目标相违背。 自2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性步伐，公立医院改革碎片化、无系统性。很多试点城市的公立医院改革仅着眼在药品改革，“医改”变成了“药改”。在这个过程中，虽然建立了基本药物目录，实现了医保广覆盖，但也出现了更多的问题，如医药商业贿赂、招标严苛、医患矛盾等。这些问题的出现都是因为目前的公立医院改革只改了皮毛，没有动到关键。公立医院改革的关键是建立医疗服务体系新机制，破除趋利性，回归公益性，改变医院和医生的激励机制。 3.医改目标不够明确，行政管理体系不系统、不协调 公立医院改革迟迟没有有效推进的原因有两点。 第一，医改的目标不够明确。医疗卫生体系主要由医疗筹资体系、医疗服务提供体系、医疗卫生监督与管理体系以及药品生产与流通、人才供给与保障五个子系统构成。医疗筹资与医疗服务提供体系共同决定了医疗保障模式。目前，世界主流的医疗保障模式有两种：国家医疗服务体系和社会医疗保险体系。研究发现，实施全民医疗服务为主的国家，比实施全民医疗保险为主的国家，医疗卫生成本更低(Wagstaff，2007; Wagstaff，2009)。我国的医疗保障模式尚处于探索之中。一方面，政府通过大量的财政投入补贴农村居民和城市居民，让其参加政府举办的社会医疗保险；另一方面，政府却允许公立医院具有逐利机制且自负盈亏。在这样的体制下，医疗服务提供者利用自身的信息优势推高医疗费用，追求更高的经济利益，稀释了医疗保险覆盖带来的费用分担效果。下一步深化医改，首先需要确定中国医疗保障模式，如果建立目标一致、内部自治的医疗保障模式，现在医疗改革中争论的重大问题，例如补供方还是补需方、公立医院与民营医院的功能定位、社会医疗保险的筹资水平和保障范围等都会有较为清晰的答案，医疗卫生体制的宏观效率也会随之大幅度提高。简而言之，医疗卫生政策需要重新进行顶层设计，重点解决当前医疗卫生政策整体性协调性不足的突出问题。 第二，行政管理体系不够协调。医疗卫生系统至少包括医疗卫生筹资、医疗卫生服务提供、医疗卫生监督管理及药品生产流通、医疗卫生人才培养等五个主要的子体系(WHO，2000)。其中，医疗卫生筹资体系和医疗卫生服务提供体系是最核心的部分(Murray，C.J.& Frenk，J.，2000)，必须协同推进，才能最终实现改革目标。当前的行政管理模式存在协调不善的问题。首先，同一事务分由多部门同时管理，无法衡量最终绩效究竟应当归因于哪个部门。其次，每个部门都是分头布置任务，任务虽都能完成，但没有能够统一起来。五年医改以来，完成了医保、公共卫生、基层医疗服务体系、国家基本药物制度、公立医院改革试点这五项任务，但每项任务之间缺少互相配合，缺少综合改革。同时，医改工作也受政治格局的影响。2012年党的十八大召开，也是中国政治周期的一个节点。受各级机关换届换领导班子的影响，2012年以来的医改工作进展十分缓慢。另外，十八大以后，卫生部与计生委合并成卫生与计划生育委员会、原隶属于发改委的国务院医改办在新一轮政府机构改革之后调整到国家卫生计生委，前前后后持续一年多的组织关系调整，牵扯了行政部门的大量精力，医改工作被迫放缓，错失乘胜前进、攻坚克难的机遇。 第三，打破利益格局非常艰难。医改五年来，全国涌现了很多成功的地方探索，但我们也看到，改革的推行者有的收到了黑社会的恐吓信，有的被不正言论攻击，无一不承受着巨大的风险和压力。一名地级市卫生局局长在访谈时说道，公立医院改革不好改，改革得罪强势利益集团，而卫生局长是无力与他们抗衡的。这位局长坦言，自己好几次萌生退意，只是希望能再为百姓做些实事，才坚持到现在。改革是一个利益再分配过程，如果掌握实际权力的一把手没有足够的决心将改革进行到底，牺牲最大的将是奋战在改革一线的干部们，这无疑是巨大的损失。 三、新医改还应该做什么? 中国正在开启新时代，下一步改革目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，医疗卫生领域最凸显国家治理能力，良好的医疗卫生制度是国家的软实力。 1.将医改纳入全面深化改革的总体部署，建立集中统一的医改推进体制 医改需要建立统一的医疗卫生治理体系，改变多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面。要充分发挥我国政治制度优势，加强党对医改的领导，在医改中，形成主要领导同志亲自抓、分管领导同志全力抓的协调推进机制，建立严格的责任落实制度。形成大部门统一领导、内部机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系，在机制上实现责权一致和统筹协调。一是将医改领导职能调整到中央改革领导小组；二是尽快建立一把手挂帅的医改推进机制；三是近期建立卫生、医保、财政对医疗卫生资金分配的协调机制。 2.加快公立医院改革 公立医院改革是下一步医改的重中之重(国务院，2014)。只有完成公立医院改革，才能真正使医疗服务体系回归公益性，使我国卫生投入转化为百姓的福利。加快城市公立医院改革，应该把这五年各地试点、基层医改的行之有效的方法和经验迅速扩大到全国县及县以上医院。 第一，政府要下决心破除“以药补医”、创收趋利的旧机制，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。 第二，公立医院改革的核心是建立医生的正确激励机制，当前的体制给医务人员带来沉重的身心压力；医务人员疲于奔命，还要承受违纪违法风险和社会舆论指责；“灰色收入”分布极不均衡，年轻医生更是负担重、收入低。如果取消以药养医，提高合法收入，能赢得大部分医务人员拥护。政府要加大对公立医院的直接投入，特别是提高医生待遇、人才培养等方面投入，把目前与药品、耗材、检查等挂钩的医生薪酬制度转换为与岗位工作量、医德医风和社会评议挂钩的薪酬制度，让医生回归治病救人的本职。 第三，要加大信息化建设，促进以社会效益为导向的医院竞争格局。信息化建设有利于实现医院对每个环节的监督，信息化建设也有利于实现监管部门对医院的监督，并且可以将大数据转换为衡量医院效益的可比化指标，促进医院之间的良性竞争。 3.重视预防，夯实基层健康基础 真正落实预防为主的方针，必然要求实现医疗服务和公共卫生服务的有效整合(WHO，2000)。 第一，大力开展群众健康教育，努力提高人民的身体素质。卫生工作是群众工作的天然载体，卫生工作和群众工作相结合，是新中国医疗卫生工作的成功经验。通过资源整合，把开展健康教育和加强社会管理、健全基层组织、引导群众参与结合起来，以预防为主，提高人民的身体素质。 第二，大力推广适宜技术，方便人民就医诊疗。大力推广中医药适宜技术、基层卫生适宜技术等，有利于基层医疗服务水平的快速提高、有利于人民以低廉成本解决复杂问题、有利于医学知识的传播与推广。 第三，培养本地人才，充实基层队伍。虽然基层医疗服务机构工资偏低、平台偏小，但仍有一些医生愿意留在基层，其中绝大部分是本地人。这些本地医生通过服务家乡，在基层百姓心目中获得了很高的威望，自身也获得了很大的成就感。通过挖掘树立基层典型医生，就地培养基层人才，可以高效率地充实基层队伍，提高基层医务人员的水平。 30年的改革历程提示我们，经济增长并不是发展的最终目标，我们应该走出一条以健康和幸福为最终目标的新型发展道路。习总书记提出了关于实现中华民族伟大复兴的“中国梦”，医改也是寄托着中国人民的“健康梦”，十八大提出的“五位一体”综合建设，也应该落脚到实现健康中国。在这个过程中，不仅是要建立一个维护人民健康的医疗卫生体系，更应该建立促进人民健康的医疗社会经济发展模式，用健康梦托起我们的中国梦。
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