方凯 朱明玲
青州市人民医院神经内科 山东潍坊 262500
【摘要】化脓性脑膜炎（简称化脑）是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。部分患儿病变累及脑实质，是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床以急性发热、烦躁不安、意识障碍、惊厥、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变为特征。
【关键词】小儿；化脓性脑膜炎；诊断；治疗
1病因
除脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌以外，2个月以下幼婴、新生儿以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。
2发病机制及病理生理
不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相同，细菌启动的炎症反应和缺血性脑损伤是患儿致死、致残的主要原因。①软脑膜及大脑浅表血管扩张充血，蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面，并沉积于脑沟及脑基底池。②脓性渗出物的颜色与病原菌的种类有关，脑膜炎双球菌及金黄色葡萄球菌呈灰黄色，肺炎链球菌为淡绿色，流感嗜血杆菌呈灰色，绿脓杆菌为草绿色。③脓性渗出物阻塞蛛网膜颗粒或脑池，影响脑脊液的吸收和循环时，引起交通性或梗阻性脑积水。④镜下可见蛛网膜下腔大量多形核粒细胞及纤维蛋白渗出物，革兰染色后细胞内外均可找到病原菌。邻近软脑膜的脑皮质轻度水肿，重者并发动脉炎、静脉炎或血栓形成。
3诊断和鉴别诊断
早期诊断是保证患儿获得早期治疗和良好预后的前提。
3.1临床表现
发病年龄和季节90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感嗜血杆菌化脑较集中在3个月～3岁小儿。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季发病多。
感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有瘀斑、瘀点，重症可有休克。
颅内压增高表现包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等体征。新生儿颅缝裂开，囟门隆起，开始颅内压增高表现不明显。
脑膜刺激征以颈项强直最常见，体检克氏征和布氏征阳性。
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型。体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；颅压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或凝视、呼吸不规则、屏气等发作；脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。
3.2鉴别诊断
结核性脑膜炎结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脑鉴别。结脑呈亚急性起病，不规则发热1～2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。有结核接触史、PPD阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多＜500×106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白较高，糖和氯化物降低，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助确立诊断。
病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
4治疗
4.1抗生素治疗
用药原则应力求用药24h内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。做到用药早、剂量足和疗程够。
病原菌明确前的抗生素选择应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟200mg/（kg·d），或头孢三嗪100mg/（kg·d），疗效不理想时可联合使用万古霉素40mg/（kg·d）。对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素100mg/（kg·d）。
病原菌明确后的抗生素选择①肺炎链球菌：由于肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。若敏感，则用青霉素40万单位/（kg·d），分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24～36h内复查脑脊液，以评价治疗效果。②脑膜炎双球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素，或用氯霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌株可用氨苄西林200mg/（kg·d）。耐药者使用第三代头孢菌素联合美罗培南120mg/（kg·d），或选用氯霉素。④其他致病菌：金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或美罗培南。
抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14d，脑膜炎球菌者7d，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎疗程应为3周以上。若有并发症，还应适当延长。
4.2肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0.6mg/（kg·d），分4次静脉注射，一般连续用2～3d，过长使用并无益处。研究表明细菌性脑膜炎糖皮质激素在抗菌素应用之前2～3h或与抗菌素同时使用效果较好。对新生儿非常规应用皮质激素。
4.3并发症的治疗
硬膜下积液少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。
脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。
脑积水主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。
参考文献：
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[2]査萍.新生儿化脓性脑膜炎58例临床资料分析[J].安徽医学，2014，35（1）：85～86
论文作者:方凯,朱明玲
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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