【摘要】目的：为探讨硬脊膜外麻醉镇痛效果，为临床医生提供科学依据。方法：两组病人手术均使用硬脊膜外麻醉方法，研究组34例，于手术结束前30分钟通过硬脊膜外管接上PCA泵，对照组病人34例，术后即拨除硬脊膜外导管，由病房护士观察及记录两组患者术后30小时内情况。结果：PCA泵的使用，方法简便，有其利弊，两组镇痛效果对照：P>0.05。结论：运用PCA泵，重点放在生命体症的观察，恶心呕吐和尿潴留发生率较高，不同程度地增加病人的思想负担，需逐步完善。
【关键词】硬脊膜外麻醉镇痛 护理 副反应
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0120-02
1.对象与方法
1.1临床资料
选取2012年1月-2013年8月，选取68例在骨科进行手术治疗的股骨颈骨折病例，均无手术禁忌症，随机分为两组，实验组和对照组各34例，其中每组男17例，女17例；年龄50岁-73岁。文化：文盲4例，初中36例，高中22例，大学6例。
1.2方法
1.2.1有关定义
研究组：34例患者应用PCA方法；对照组：34例未用PCA方法。
1.2.2两组患者认识水平相当，固定护士，术前准备均按术前常规执行，术后抗炎对症治疗，手术均使用硬脊膜外麻醉方法，两组用药均衡，由病房护士观察及记录两组患者术后30小时内情况。
1.2.3研究组34例，于手术结束前30分钟通过硬脊膜外管接上亚光注射泵，注射泵内有曲马多和0.75%布比卡因配成60ml液体，以每小时2ml的速度给药，停留30小时后拔除硬脊膜外导管和注射泵。整个操作过程包括药物调配，注射泵安装，硬脊膜外管及注射泵拔除等工作，均由麻醉师执行。
1.2.4 对照组病人34例术后即拔除硬脊膜外导管，根据病人疼痛及不适情况对症处理。
1.2.5 两组观察指标包括；镇静程度、症状体症和镇痛效果。
1.2.6 效果判断。镇静程度分为清醒、昏昏欲睡、间歇瞌睡、只有跟其说话时清醒、大多数时间睡觉；症状体症包括：呕吐、腹胀、排尿困难、皮肤搔痒、恶心、伤口痛需处理、仍未肛门排气、生命体症改变；镇痛效果分为：效果显著、有效、无效。
1.2.7 统计学方法，用SPSS16.0对数据进行X2检验，P<0.05为结果有统计学意义。
2.结果
见表1、表2。
表2 两组病人术后30小时内情况比较（例）
两组对照P>0.05，经统计学检验，差别无显著。
3.讨论
本文仅对硬脊膜外麻醉引起的主要并发症及镇痛效果进行讨论。
3.1 吗啡对呼吸抑制作用较明显，特别是对老年，呼吸道分泌物多，支气管痉挛的病人更易发生呼吸抑制，而致低氧血症[1]。吗啡为阿片受体的完全激动剂，它可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，产生中枢性呼吸抑制，引起病人头晕，哮喘甚至呼吸困难，虽然PCA镇痛中的吗啡用量很少，其呼吸抑制发生率极低，但由于该并发症危害性甚大，故应引起重视。
3.2 由于局麻药及吗啡类药物扩张血管作用敏感性高，加上术中血容量相对补充不足，少数病人可出现低血压反应，硬膜外阻滞常发生低血压，其原因在于二个方面。1、仰卧综合征：造成一时性回心血量减少，心搏出量下降，出现血压下降。2、硬膜外阻滞麻醉，麻醉给药后，阻滞了腰以下的感觉运动及交感神经，腹部及下腔静脉扩张，血管容量增加，血液存留于腹部及下肢，造成血容量相对不足，出现血压下降。
3.3 恶心呕吐是常见的反应,术后引起恶心呕吐的原因很多,而阿片类药物由于对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用,可能是引起呕吐的主要原因。
3.4 PCA止痛的另一个副作用就是尿潴留,是因为吗啡能提高膀胱括约肌的张力,导致尿潴留,这个问题是广大护理工作者多年来热心研究的课题。
3.5 麻醉后头痛可分为2类,其一是颅内压降低引起，其头痛的程度随头部抬起而显著加剧；其二是脑膜受刺激引起,其头痛的程度与头部姿势的改变并无关系.多与麻醉药不纯及滑石粉、碘酒等对脑膜的刺激有关。而硬膜外阻滞麻醉是将药物注入硬脊膜外间隙的一种方法，硬膜外间隙与颅内不直接相通。药物注入硬脊外间隙后不可能直接进入蛛网膜下腔，因而不会引起脑脊液动力学的改变，只要注意麻醉药纯净度的选择，操作时严格遵循操作规程，头痛是可以避免的。
3.6 部分使用PCA的病人会出现嗜睡现象，这提醒麻醉师是否需要减少止痛药的剂量。搔痒是由于吗啡诱发组织胺释放引起。
3.7 手术和创伤等伤害性刺激导致炎性介质和致痛物质如缓激肽H+、K+、P物质、5-羟色胺、组胺的释放，除直接致痛外，还可引起血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度升高，痛阈降低，诱发痛觉过敏[2]。部分病人采用术后镇痛后，仍感觉疼痛。
3.8 对照组患者运用肌注度冷丁或强痛定，此种镇痛法，作用时间短，且无法使患者获得满意的镇痛结果。研究组患者硬脊膜外腔注药限时与定量，此法原理与吗啡渗透过硬膜后作用于脊髓相应节段后角细胞的吗啡受体有关。它阻断了向中枢传导的通路，还能抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素（NE）的释放，使血浆中的NE浓度降低，肌体痛阈提高[3]。患者精神及体力恢复较快，对切口的愈合也有一定促进作用。研究组与对照组病人术后30小时情况资料，经统计学方法处理，P>0.05，差别无显著，说明PCA泵的运用仍处于试验推广阶段，暂时无法替代传统麻醉镇痛方法。
3.9 PCA泵的运用是镇痛领域内一种新的探索课题，硬膜外进行术后镇痛，有呼吸抑制、恶心恶吐、尿潴留和瘙痒等不良反应，虽术后镇痛效果较为满意，但有形成椎管内血肿的风险，限制了其临床使用[4]。且费用较高，弊端仍较多，需逐步完善，严格挑选适宜者，采取科学谨慎态度，使心理和药物治疗达到最佳结合。
参考文献
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[2]罗青妍，黄绍强，周守静 右美托咪啶混合舒芬太尼用于剖宫产术后病人自控静脉镇痛的效果。中华麻醉学杂志，2011，31（3）：277
[3]黄盛辉，主编。实用硬脊膜外腔神经阻滞，上海：科学技术文献出版社，1996,11。
[4]赵峰，王丹丹，杨光等 连续腰丛神经阻滞或连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的比较。临床麻醉学杂志，2013，29（2）：153
论文作者:熊芸,余爱媛
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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