山东省安丘市市立医院 262100
近年来的研究表明，心血管疾病和糖尿病有着共同的发病基础，两者常合并存在，互为因果而使临床治疗的难度加大，导致患者预后恶化。因此，在临床中对同时患有心血管疾病的糖尿病患者，要求强化血糖治疗，以进一步降低心血管事件的风险。但是，由于心血管疾病本身的因素以及治疗药物与降糖药物之间的相互 影响，在降糖治疗的过程中很容易出现低血糖。现对我院心内科住院期间出现低血糖症的糖尿病患者进行分析，以探讨低血糖发生的原因和特点，为预防低血糖的发生提供依据。
1? 对象和方法
1.1? 病例选择?
2009年1月～2015年12月因心血管疾病在我院住院的糖尿病患者共179例，在住院期间有42例出现了低血糖症，其中男23例，女19例，年龄（61±11.7）岁。心血管疾病中冠心病23例，高血压病7例，心肌病5例，心律失常4例，退行性心瓣膜病2例，风湿性心脏病1例，其中11例有慢性心功能不全。
1.2? 治疗情况?
患者入院后按所患心血管疾病给予相应的治疗，主要有阿司匹林、β受体阻滞剂（β-B）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类药物、胺碘酮等，心衰患者给予洋地黄、利尿剂，介入治疗2例，其中冠状动脉内支架置入术1例、射频消融术1例。所有患者均严格糖尿病饮食、提倡个体化运动疗法，药物治疗方面根据病情用胰岛素注射治疗，口服胰岛素促泌剂磺脲类、瑞格奈类，其他尚有二甲双胍、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。入院第2天对所有患者进行6次血糖监测（用罗氏快速血糖仪监测末梢血糖），分别为空腹血糖，早、中、晚餐后2h血糖以及睡前、3am血糖，以后根据情况每3～5天复查1次。治疗目标为空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后血糖＜8.0mmol/L，根据血糖控制情况逐步调整药物的剂量。
1.3? 诊断方法?
患者出现不同程度的心悸、出汗、头晕、胸闷、饥饿感或精神异常、抽搐、昏迷等低血糖的症状；补充糖分后低血糖症状即缓解；用快速血糖监测仪检测血糖≤2.8mmol/L。
1.4??统计学处理?
所有数据均用SPSS 11.0统计软件包，计量资料以±s表示统计，计数资料以百分数表示。
2 结果
2.1? 发生时间?
低血糖症均发生在入院后3～11天内，发生于白天（6am～6pm）29例（69.05%），晚上（6pm～6am）13例（30.95%），从6am至次日6am按每4h一个时间段划分。
2.2? 治疗转归?
所有病例一经确诊，轻症者予口服糖果、糖水等食物即可缓解，重症者立即静脉注射50%葡萄糖50ml，如仍不能缓解者继以10%葡萄糖注射液静脉点滴，1例病情较重者给予氢化可的松静脉点滴，治疗过程中根据病情需要及时监测血糖情况随时调整葡萄糖的用量，直到病情稳定。本组患者经过及时治疗后好转，血糖控制平稳。
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3 讨论
低血糖症是血糖浓度低于2.8mmol/L而导致的以自主（交感）神经过度兴奋症状和高级神经功能失常为主要表现的一组临床综合征。近年来的研究表明，心血管疾病与糖尿病有着密切的关系，两者常相伴随，有糖代谢紊乱的心血管疾病患者不良事件的风险比无糖代谢紊乱的心血管疾病患者显著增高，因此 治疗 中要求血糖控制达标。但是，强化血糖治疗可能增加低血糖的风险，另外，一些常用的心血管方面的药物也可以诱发低血糖，如β-B、ACEI、奎尼丁、水杨酸类等，以及合并心功能不全时药物的代谢速率减慢，也易导致低血糖的发生，从而诱发急性心脑血管事件，甚至危及生命。对因心血管疾病在我院心内科住院的糖尿病患者的调查显示，住院期间低血糖发生率为3.56%，均发生于入院3天后，可能与入院后加强了血糖控制有关。糖尿病低血糖最常发生在夜间及午餐前，下午次之，与以往的研究不同的是，本组低血糖发生的时间段主要集中在2pm～6pm，其次是6am～10am和夜间。逐例 分析 后与以下因素有关：①需输液治疗的患者中午仍在治疗中，影响 到中午的进餐量。②食堂开餐者11：30am进餐，导致距离晚餐的时间延长。③病房4：30pm发药，个别患者不等送餐提前服药。④某些患者上午已有低血糖反应，因看到医务人员在忙碌而未说出口。⑤早餐时间推迟、运动量增大、接受空腹检查等导致上午时段的低血糖。⑥一些患者夜间已有轻微低血糖反应而未被注意，导致夜间低血糖漏诊，另外，夜间患者处于深度睡眠中，缺乏自主神经警告症状，出现所谓未察觉低血糖。糖尿病患者还常出现相对低血糖的情况，即患者的血糖长时间处于较高的水平，一旦短时间内血糖急剧下降，虽血糖在正常范围也可出现低血糖症状，临床上也必须按低血糖处理。
血糖达标是改善心血管疾病患者预后的重要因素，对于心内科医师而言，在治疗心血管疾病的同时，血糖控制是不容忽视的 问题，但是，为降低远期并发症，严格的血糖控制是以近期的危险和潜在的低血糖为代价的。两者并存时患者的病情复杂，用药的种类和数量往往很多，各类药物联合?应用，药物间的相互作用也成为另一安全隐患。治疗心血管疾病常用的药物β-B通过降低糖元分解而引起空腹血糖降低或需要胰岛素治疗的病人发生低血糖；磺脲类可与β-B竞争血浆蛋白受体，使降血糖作用增强。同时，低血糖所致交感神经兴奋症状被β-B掩盖，出现不易察觉的严重低血糖。ACEI能提高2型糖尿病外周组织对胰岛素的利用，降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢，故胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI合用时应警惕低血糖发生。阿司匹林能使与血浆蛋白结合的磺脲类被置换下来，从而使磺脲类的降血糖作用增强，故二者合用时要适当减少剂量。药源性低血糖主要由胰岛素和口服磺脲类降糖药引起，在本研究中进行亚组分析，使用胰岛素低血糖发生率为7.77%，磺脲类为2.45%。俞海燕等在对1型糖尿病和2型糖尿病治疗期间低血糖发生频率的观察中发现，使用胰岛素患者无论1型糖尿病或2型糖病，其低血糖发生频率均是口服降糖药2型糖尿病患者的2倍。对于心内科医师，在使用胰岛素及胰岛素促泌剂时，最好在内分泌科医师的协助下使用和调整剂量。临床中出现低血糖时大多数患者症状轻微，经及时处理可以缓解，危及生命的主要是不易察觉的夜间低血糖，近期的研究显示，长效胰岛素类似物可减少严重夜间低血糖事件的发生。另外，要重视睡前血糖的监测，当患者睡前血糖低于6.0mmol/L时，应在睡前加餐，以避免夜间低血糖。在强化治疗时不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖药物的剂量，尤其对老年人、心肌病变、心功能不全，以及使用β-B的患者，应略放宽血糖控制标准。
综上所述，导致低血糖的主要原因是医源性和药源性，只要做到合理用药、定期监测，同时对患者加强健康?教育，使病人充分了解和掌握饮食、运动和药物治疗三者间的相互影响，反复强调降糖治疗中保持固定热量摄入、餐次、进餐时间和稳定的运动量，增强自我保护意识；同时，也要提高临床医生对低血糖的认识，熟知各种降糖药物的特点以及与心血管药物之间的相互作用，重视夜间血糖的监测，低血糖仍是可以预防的。
论文作者:李全国,张凤君,王晓杰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/29
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