关键词：高血压；老年患者；降压疗效
高血压导致的靶器官损害不仅与血压水平有关，还与血压晨峰(MBPS)、血压变异性(BPV)等诸多因素有关[1]。高质量的降压治疗不仅应使血压下降，还应降低BPV、控制MBPS和昼夜节律紊乱。本研究通过观察早、中、晚3个不同时间段服用降压药后高血压老年患者血压控制情况及BPV、MBPS及颈动脉内膜中层厚度(IMT)等指标变化，探讨服药时间与高质量降压间的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院心内科门诊或住院的61例高血压病1级患者，符合2005年中国高血压防治指南中高血压的诊断标准，平均收缩压(143.2±8.6)mmHg，平均舒张压(87.5±6.8)mmHg，男性32例，女性29例。均经病史、胸部X线、常规心电图、血清学等检查排除冠心病、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、糖尿病、继发性高血压等疾病。入选患者给予降压药5 mg每日1次口服，2周后诊室血压不达标者给予10 mg每日1次口服。按服药时间的不同，将患者分为3组：早服药组(20人)：7:00之前服药；中服药组(22人)：7:00～10:00间服药；晚服药组(19人)：18:00～20:00间服药。服药2月后进行各项指标检测。
1.2 方法
（1）24 h动态血压监测(ABPM)
采用德国IEM公司MOBIL-O-GRAPH无创携带式动态血压检测仪，将袖带缚于患者左上臂，松紧适中。白昼(06:00～22:00)测量时间间隔为15 min，夜间(22:00～06:00)测量时间间隔为30 min，要求作息时间与仪器设定的昼夜时段一致。有效血压读数的标准为：收缩压：70～260 mmHg，舒张压：40～150 mmHg，有效读数不低于95%。根据ABPM测量值获取下列参数：24 h平均收缩压(24 hmSBP)与舒张压(24 hmDBP)；白昼平均收缩压(dmSBP)与舒张压(dmDBP)；夜间平均收缩压(nmSBP)与舒张压(nmDBP)；夜间收缩压标准差(nSSD)。晨峰血压(MBPS)为起床后2 h内血压平均值与包括夜间最低血压在内的1h平均血压(即最低血压及其前后2个血压测得值的平均值)之间的差值[2,3]。
（2）IMT测定
由超声室医师使用美国GE公司VIVID7彩色多普勒超声仪，10 MHz高频探头测定。IMT定义为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离。分别测量两侧颈总动脉距颈总动脉分叉处10 mm内、颈总动脉距分叉处及颈内动脉距颈总动脉分叉处10 mm内3处前后壁IMT，取其平均值即为测得IMT。
1.3 统计学分析
全部数据采用SPSS16．0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示；多组均数间比较用单因素方差分析，两两比较用SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验，3组间两两比较用χ2分割。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者间一般资料
早、中、晚服药3组间除晚服药组BMI较中服药组高外，其余各指标间差异无统计学意义(见表1)。
表1 3组患者间一般资料比较(x±s)
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2.2 3组患者间及每组治疗前后动态血压指标比较
早、中、晚服药3组每组治疗后dmSBP、dmDBP、nmSBP、nmDBP、24hmSBP、24 hmDBP均较治疗前下降，有统计学差异(P值均<0.05)。晚服药组治疗后dmSBP较早服药组高(P为0.031)，nmSBP较早服药组降低(P为0.048)有统计学差异。
2.3 3组患者间血压变异性、晨峰血压及IMT间比较
晚服药组nSSD较早、中服药组均高(P分别为0.036、0.003)，而MBPS较早、中服药组降低(P分别为0.047、0.008)。3组间IMT无明显差异。
3讨论
人体血压多表现为夜低昼高型，清晨醒前血压快速升高，晨醒后开始日常活动的最初几小时内血压达到或接近最高峰，表现为血压晨峰，高质量地控制血压是降低高血压老年患者心脑血管事件的重要措施之一。理想的降压治疗一方面应使降压药物峰效应与血压的清晨高峰相对应，利于控制晨峰血压，减少心脑血管事件。另一方面避免夜间血压过度降低、降低血压变异性[4]。
随着人们对高血压时间治疗学和个体化治疗原则的重视，对降压药服用时间的研究也不断深入HOPE研究亚组分析显示[5]，晚上服用雷米普利对于夜间血压作用更强，有助于将非杓型血压转变为杓型血压。HermidaRC等观察了不同时间服用缬沙坦的降压作用及其对血压昼夜节律的影响，结果表明2种服药方案对昼夜平均血压的作用相似，但睡前服药组昼夜血压比值却显著增高，能使73%的非杓型血压转变为杓型血压。新近HermidaRC等的研究显示，与白天服药相比，夜间服用1种以上降压药物能进一步降低24 h平均血压，还能改善心血管风险相关的临床标志物水平。国内孙宁玲等的研究也显示晚上服用左旋氨氯地平可较好地纠正夜间高负荷血压，提高夜间血压达标率。有关降压药与血压晨峰及变异性的关系尚不明确。
本研究采用动态血压监测的方法对降压药服药时间与血压变异性、晨峰血压及靶器官损害间关系进行了观察，结果显示无论何时服用降压药均能有效降低高血压老年患者血压，表明从降压效果来看服药时间与降压疗效无明显关系。但降压质量方面，晚服药组nmSBP、MBPS较早服药组降低，nmDBP虽有下降的趋势但无统计学意义，表明晚服药能更好地降低夜间血压，有效控制晨峰血压。但晚服药组dmSBP及nSSD较早服药组明显增高，提示晚服药时药物在晚上和清晨发挥最佳作用，故能有效降低nmSBP和MBPS。随着时间的延长，药物血药浓度在白天逐渐降低，降压效果也逐渐减弱，以至于dmSBP增高，血压变异性增大。而反映靶器官损害指标之一的IMT在早、中、晚服药3组间无明显差异。BPV是指血压波动程度，反映自主神经功能，目前认为BPV与高血压老年患者靶器官损害程度密切相关。降压治疗不仅应使血压达标，还应尽量减少血压波动程度即变异性，达到减少靶器官损害的目的。本研究显示，高血压老年患者在使用降压药单药降压治疗时，与早服药相比晚间服药能使夜间收缩压下降更明显，减少血压晨峰，但也增加了BPV，但对IMT无明显影响。本研究样本量偏小，服药时间与靶器官损害间关系有待于大样本量研究进一步证实，此研究结果要求我们在临床实践中应更加注重高血压的个体化治疗原则，针对患者血压晨峰、变异性及夜间收缩压等情况采用个体化的服药时间达到减少靶器官损害的目的。
参考文献：
[1] 李富利,王晓丽.老年血压晨峰与靶器官损害关系研究近况[J].中华老年心脑血管病杂志,2010,12(6):567 -568.
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[3] 孙宁玲,喜杨,荆珊,等. 苯磺酸左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用[J]. 中华高血压杂志,2007,15(1):26 -30.
[4] Dawson SL, Manktelow BN, Robinson TG, et al. Which parameters of beat-to-beat blood pressure and variability best predict eary outcome after ischemic stroke [J]. Stroke, 2000, 31(2):463 -468.
[5] Svensson P, Defaire U, Sleight P, et al. Comparative effects of ramipril on ambulatary and office blood presure, a HOPE substudy [J]. Hypertension, 2001, 38(6):E28 -E32.
论文作者:何欢 张敏 刘芷余
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
标签：血压论文; 高血压论文; 收缩压论文; 患者论文; 夜间论文; 变异性论文; 时间论文; 《医师在线》2020年6期论文;