[关键词] 全膝关节置 快速康复 术前禁食时间 围手术期 饮食管理
The Study on perioperative dietary management of unilateral total knee arthroplasty
[abstract] Objective: To study the effects of perioperative dietary management on patients with unilateral total knee replacement. Methods: The patients who underwent unilateral total knee arthroplasty in our hospital from January 2019 to May 2019 were divided into two groups: quick recovery intervention group and control group after explaining the situation to the patients and their families. 31 patients in the control group adopted the traditional fasting scheme, while 31 patients in the quick-recovery concept intervention group adopted the personalized fasting scheme after the propaganda, that is, according to the patient's individual situation and the expected operation time, they took 250 ml 10% glucose solution orally at least 2 hours before the operation and ate semi-liquid food at least 6 hours before the operation. Total knee arthroplasty was performed by the same group of doctors, and the actual fasting and drinking time before surgery, albumin on the second day after surgery, and hemoglobin loss in the two groups decreased compared with that before surgery. Results 1. The actual preoperative fasting time of the traditional group was longer than that of the fast-recovery intervention group. 2. On the second day after surgery, albumin in the fast-recovery concept intervention group was higher than that in the traditional group. 3. The amount of hemoglobin loss in the fast-recovery concept intervention group was lower than that in the traditional group. 4. No aspiration occurred in the two groups. Conclusion under the guidance of the concept of rapid recovery, the duration of fasting and drinking before total knee joint placement can be effectively shortened, which is more conducive to the recovery of postoperative physical function of patients, and does not increase the risk of aspiration.
[key words] total knee joint placement, rapid rehabilitation, preoperative fasting time, perioperative dietary management
作为膝关节置换的主要人群——高龄人群，围手术期营养不良是阻碍住院患者康复进程的主要因素之一,不仅直接导致患者的围手术期时间加长,还进一步导致治疗效果不理想，死亡率增加 [1] ,而不恰当的长时间术前禁食是导致患者围手术期营养不良的重要原因 [1，2,4] 。我们在既往的关节外科临床工作中受传统思想的教育，往往以麻醉安全为首要目标，患者往往手术前禁食时间较长。长时间的手术前禁食，大量消耗患者机体内碳水化合物储备,常常在手术前使患者产生诸多不适感[2] , 同时对于术后消化道反应也有不良影响。本研究在快速康复外科理论支持下选取单侧全膝关节患者作为研究对象,希望通过本研究为高龄患者外科手术围手术期饮食管理提供参考，通过合理的控制患者术前禁饮食的时间,取得更快更好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年1月-2019年6月我院收治的全膝关节置换术患者62例，采用随机数表法分为2组，各31例。对照组男6例，女25例；年龄47-68岁，平均年龄（62.67±9.23）岁；体重44-81kg，平均体重（68.39±15.01）kg。观察组男5例，女26例，年龄49-71岁，平均年龄（62.28±10.72）岁；体重44-79kg，平均体重（62.71±11.02）kg。统计学比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 入选标准 （1）纳入标准：a.单膝关节置换患者；b.符合相关手术及麻醉适应症；c.患者及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：a.具有2型糖尿病、甲状腺功能异常等代谢性疾病病史；b.患者6月内无重大手术外伤病史；c.过度肥胖，BMI＞35kg/m2；d.合并有心、脑等重要器官器质性变化；e. 患者无法配合该研究者。
1.3 方法
向经筛查符合本研究的患者及家属说明本次研究相关情况后，予以完善手术前相关准备，由专人记录手术前血红蛋白情况。随机将所有研究对象分为快速康复理念干预组与对照组。 对照组 31例患者采取传统禁食方案,即患者完成手术前准备工作后，于手术前日晚24时后禁食禁水，手术前由麻醉医师和主管医师共同评估误吸风险以及其他涉及手术安全情况后决定手术与否，手术中专人评估并记录误吸情况。手术后4小时患者予以禁水禁食，4小时候患者开始少量饮水，手术后6小时患者开始进食流食，如患者有明显恶心、呕吐等胃肠道不适情况，则有主管医师依据病情予以对症处理。
快速康复理念干预组31例患者主管医护人员采用宣教后参照由中华医学会麻醉学分会编写的《成人与小儿手术麻醉前禁食指南( 2014版) 》[2]中进食方案依据患者的个人情况制订其个性化禁食方案,即通过依据患者个人情况和预计手术时间,于手术前至少2小时口服 250毫升10% 葡萄糖溶液或者无渣果汁等清饮料；手术前至少 6 h 进食半流食的饮食方案，其流食及半流食内容包括：牛乳或其他动物乳制品；面粉或谷物为主的粥类食品。 手术时间主管医师负责和手术科室协调并及时通知病房护士按照预计手术时间予以安排不同饮食管理，确保相关误差不大于0.5小时。手术前由麻醉医师和主管医师共同评估误吸风险以及其他涉及手术安全情况后决定手术与否，手术中专人评估并记录误吸情况。手术后患者神志完全清醒后，患者在护士指导下开始少量饮水，如无明显呛咳发生，患者开始逐渐手术后2小时患者开始进食流食，如患者有明显恶心、呕吐等胃肠道不适情况，则由主管医师依据病情予以对症处理。
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所有研究对象由同一组医生实施全膝关节置换手术。手术方式：（1）假体选择：膝关节假体选用由美国捷迈公司提供的NexGen全膝关节假体，高屈曲度后稳定型，与骨水泥配合使用。（2）麻醉及围手术期疼痛管理：均采取腰硬联合麻醉同时在手术前使用借助神经刺激器和超声技术的辅助患肢股神经阻滞。手术后依据患者VAS评分情况，其主管医生酌情予以肌肉注射50mg的哌替啶或者口服200mg的西乐葆。（3）体位：患者均采取平卧位。
1.4 评价指标 1、实际禁饮食时间：由主管医师详细记录两组研究对象实际禁食时间，即患者在膝关节置换手术麻醉前最后一次进饮食时间；2、术后第2天两组研究对象白蛋白情况；3、两组研究对象血红蛋白丢失量情况；4、两组研究对象手术中误吸发生率。
1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据处理，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2、结果 1、传统组术前实际禁食时间长于快速康复理念干预组[(14.6±2.8) 小时 vs (4.1± 1.9) 小时,P < 0． 001];2、快速康复理念干预组患者术后第2天白蛋白高于传统组实际禁食组[（29.07±1.44）g/dl vs (28.43± 5.91) g/dl,P < 0.001];3、快速康复理念干预组患者血红蛋白丢失量低于传统组实际禁食组[（1.37±0.26）g/dl vs (2.43± 2.91) g/dl ,P < 0.001];4、两组患者均未发生手术中误吸。
3、讨论
快速康复外科(fast track surgery, FTS)这一理念最初就是在消化外科手术中开展而来的[3]，其核心理念就是通过一系列措施降低手术患者在围手术期的应激反应，促进患者身体机能快速复原，以达到患者快速康复，缩短住院周期。在这一理念推行过程中，我国的外科围手术期管理方式沿袭旧有的理念，尤其在围手术期饮食管理方面，对于关节置换这类手术往往要求手术前禁饮食时间大于8小时，禁饮时间大于6小时，其主要目的是为了减小由于胃内容物误吸导致的窒息、吸入性肺炎等并发症的发生[1]。由于全膝关节置换手术患者年龄往往偏大，如此长时间的禁饮食时间往往导致患者体内电解质失衡、肝糖原与肌糖原代谢耗尽[1,2]，如此的内环境紊乱会导致患者围手术期间有恶心、呕吐等消化道不适感，同时也客观上延长了患者的手术后恢复时间[1，2，4]。
相关研究证实，不同种类食物在人类胃内排空时间是不同的，以无渣果汁、牛奶为代表的清饮料类食物时间1小时内在胃内排空约95%[4]，所以手术前2小时患者饮用250ml此类饮品是安全的。固体类食物在胃内排空也与食物种类有关，不含脂肪的固态食物在胃内排空有明显的时间依懒性，通常会在4-6小时内排空[4]，基于上述研究1999年美国麻醉协会建议在外科手术前2小时可以进食清饮料类食物，外科手术前6小时可以进食不含脂肪的固态食物，外科手术前6小时可以进食肉类或其他含有脂肪的固态食物[1]，经过十余年的推行证实，其推荐较为可靠[1-5]，我国在结合国内研究和临床经验后于2014年推出《成人与小儿手术麻醉前禁食指南( 2014版) 》[2]。我们在进行本次研究过程中，参考上述标准，但是鉴于本次研究对象均为老年人，消化系统有所衰退，所在研究方案制订过程中，我们将手术前禁水禁食时间在参考《成人与小儿手术麻醉前禁食指南( 2014版) 》的基础上，将手术前固体食物的禁食时间有所调整，仍然采取了相对保守的半流食方案。对于老年患者的营养补充这样显然是相较于固态食物，尤其是相较于富含脂肪的固态食物有所不足。但是由于我们缺乏相关经验，在出于实验安全的考虑只好有所保留。老年人群常见的2型糖尿病、甲状腺功能异常等内分泌系统疾患对于患者的营养状态影响较普通患者更为复杂[11]，关于这些患者的围手术期饮食管理方案的制定需要更多学科医护人员的结合，本次研究限于研究对象的数量有限和研究时间的短暂只好予以放弃。
研究结果显示围手术期快速康复理念干预组患者血红蛋白丢失量低于传统组实际禁食组，术后第2天速康复理念干预组患者白蛋白高于传统组实际禁食组，这些客观指标的变化对比说明采取有效的围手术期饮食管理可以降低围手术期机体内环境的变化，这对于患者手术后的康复有着积极地促进作用[1-7]。
尽管我国外科理念中骨科大型手术要求手术前禁饮食时间大于8小时，禁饮时间大于6小时，但是由于此类手术往往安排于手术当日上午，无形间患者手术前夜的时间也延长了围手术期禁饮食时间，加之手术后2-4小时禁饮食时间，患者围手术期禁饮食时间往往长达10小时以上，个别患者甚至达到20小时左右，如此长时间的禁食禁水时间对于患者的机体打击是显而易见的，对于老年患者尤为突出[1-4] ，在研究中所有患者均未出现围手术期误吸，说明良好的饮食控制是非常安全的，但是在两组患者的禁食禁水时间对比上可以明显可出，传统的围手术期饮食管理平均患者禁食禁水平均时间大于14小时，在如此长的时间内多数患者的肝糖原、肌糖原均代谢耗尽，患者机体往往出现诸多不适，对其围手术期康复、以至生命安全均有所威胁[1-5]。
如何安全有效改善围手术期饮食管理，这不仅是外科医生单一团队的任务，这涉及麻醉、护理、营养以及营养师等诸多人员的有效协同，在本研究中，护理人员的围手术期宣教、密切的护理观察指导，以及手术科室及麻醉医生等人员的积极配合给我们提供了极大地帮助，这也说明FTS理念的推行是一个更需要全部医疗团队密切协同。
经过本次研究可以得出结论：在快速康复理念的指导下可有效缩短全膝关节置术前禁食禁饮时间,更有利于患者术后身体机能恢复 ,且不增加误吸风险的发生。
参考文献
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简介：隋忠元 1980.04 籍贯：山东烟台西霞 学历：研究生 专业：骨外科 研究方向：膝关节置换 职称：主治医师 科室：关节骨病
论文作者:隋忠元，刘惠
论文发表刊物:《健康世界》2020年4期
论文发表时间:2020/4/10
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