山西医科大学
摘要：营养支持疗法在重症急性胰腺炎（SAP）的治疗中有着举足轻重的作用。总结了近年来SAP营养支持疗法方面的热点及新观点。肠黏膜屏障的损伤在胰腺炎的进展中发挥重要作用，肠内营养可保护肠黏膜屏障的功能，早期肠内营养可以明显降低患者病死率及并发症的发生率。SAP患者采用经鼻胃管途径进行营养支持，同鼻空肠管途径一样安全、有效。目前半要素或要素型肠内营养制剂的使用经验和临床研究尚不充分，免疫增强型肠内营养制剂及益生菌不作为常规推荐。
关键词：胰腺炎；营养支持；治疗
急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是胰腺内胰酶被激活、胰腺自身消化并迅速进展为全身炎症反应综合征，导致胰腺广泛炎症、坏死及多器官功能衰竭（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的临床危重症，全球范围内其发病率逐年上升。虽然轻症/轻度急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）可于3-5d即缓解，但仍有40%左右患者于早期即快速进展为中度急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreati-tis，MSAP）和重症/重度急性胰腺炎，而SAP的病死率可高达20%-50%，因此，防治SAP一直受到内、外科及重症医学科等多个相关学科医师的关注。
营养支持疗法已经是AP治疗中很重要的组成部分，尤其是SAP患者，通常于患者入院诊断后即开始进行评估，一旦明确患者数周内不能经口摄食，易出现营养不良或营养不良风险时则应开始营养支持。临床营养支持方式包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutri-tion，PN）。EN是指经消化道管饲较全面的营养素；PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等三大类营养素、维生素及矿物质。
1 AP与肠道免疫
由于肠道的免疫损伤往往导致MODS，近年来AP与肠道免疫的关系备受关注。研究表明，由于肠道的免疫损伤，使得肠道细菌移位，最终导致了胰腺的感染以及败血症。事实上，肠外感染往往晚于肠内免疫作用的发生，但是MODS常在1-2d内就急剧恶化，患者必须进入ICU接受治疗，而此时在外周血中并不能检测出肠道细菌。近几年的研究揭示了AP引发恶性化的系统免疫级联反应与肠道缺血再灌注（intestinalischemiareperfusion，IIＲ）有关。AP与重度溃疡性结肠炎不同，在AP期间IIＲ可诱发肠道免疫反应，导致MODS。免疫－神经调节－内分泌网络的调控作用近来也受到更多的关注。AP一旦发生，疾病的进程通常分为3个连续的阶段：胰腺自身免疫、系统免疫应答以及败血症阶段。系统免疫应答影响AP的转归。
（1）缺血再灌注损伤：AP发生时第三空间的水分大量丢失，患者出现低血容量，机体优先保障重要器官如心、脑、肾的供血，肠黏膜对肠道缺血非常敏感，迅速发生了肠黏膜屏障的损伤。
当体液复苏时，内脏器官往往是最后灌注的，再灌注又激发了炎症级联反应，导致了进一步的损伤，这种损伤往往比最初的缺血损伤更严重。
（2）氧化应激：再灌注后，氧分子急剧增加，释放出大量氧自由基，损伤细胞膜。氧化应激激活核因子－κB（NF－κB）信号传导通路，释放大量因子，如TNFα、IL－1、IL－6等。
（3）多种抗炎因子生成减少：例如，由肠黏膜分泌的多功能肠肽生长激素抑制素（so-matostatin，SST）可以抑制胰酶的分泌，减少大量炎症因子，抑制Toll样受体（TLＲ）－NF－κB信号通路的激活。在肠道缺血再灌注时SST血清水平显著下降。褪黑素有保护胰腺组织免遭炎症及氧自由基损伤的作用。
2 EN与黏膜屏障
既往认为EN可以刺激胰腺和肠分泌，胰腺“休息”的概念长期以来在SAP的治疗中处于主导地位。而肠道的“休息”往往可导致肠道障碍、细菌过度生长、内毒素和细胞因子升高及细菌移位而诱发全身炎症反应综合征，这是导致SAP的高危因素。EN有利于肠黏膜上皮细胞的再生、更新以及增加内脏血流，对维持黏膜屏障功能具有重要作用，因而EN作为SAP的治疗手段越来越受到重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
EN可以改善肠黏膜屏障，促进胆汁、黏液、IgA的产生，并维持血液的流动。EN通过降低肠上皮细胞的凋亡和坏死，增强肠上皮细胞的存活，抑制由活化的黏膜T淋巴细胞释放出来的TNFα、IL－10等炎症因子，调节促炎因子和抗炎因子之间的平衡。
早期肠内营养（earlyenteralnutrition，EEN）可以减少胰腺炎患者的并发症，改善临床结局。动物模型研究显示EEN较全肠外营养明显降低病死率及并发症的发生率，EEN可以显著上调肠道淋巴结中CD4+和CD8+T淋巴细胞的表达。肠道的免疫屏障在阻止肠道细菌移位及感染方面发挥着重要的作用。
3 EN的实施
3.1 EN的实施时间
何时开展EN，不同的研究观察也提出了不同的结论，美国肠外肠内营养学会、美国重症医学会推荐入院24-48h即开始EN。一项前瞻性、单中心、随机对照试验，比较了中重度胰腺炎患者早期经口进食和常规经口进食的临床转归。
其中早期经口进食的中重度胰腺炎患者只要感到饥饿就进食，不参考临床和实验室指标；传统经口进食患者待临床症状和实验室指标均恢复正常后再进食。
3.2营养途径
EN的开展对SAP的转归有着重要的作用，但是进行EN的途径仍有很大争议。目前多应用鼻胃管或鼻空肠管途径进行营养支持。以往认为经空肠给予营养可减少对胰腺外分泌的刺激，有利胰腺恢复，但基础研究发现，AP状态下胰腺外分泌功能明显降低，没有必要通过空肠给予营养。
最近有关AP患者采用鼻胃管与鼻空肠管的Meta分析结果表明，SAP患者采用鼻胃管与鼻空肠管一样安全有效。而对于MSAP患者，经胃管和空肠营养管在加剧疼痛、提供能量及病死率方面并无差异，表明经胃管给予EN是有效、安全及耐受性较高的方式。
但患者不需要胃肠减压时，直接经口给予营养较经胃管的营养方式能更有效地减少肺部感染的发生，患者的舒适度及治疗性价比明显提高。
3.3营养制剂
EEN的成分可从口服5%葡萄糖盐水开始，逐渐给予易消化的谷类食物及预消化的要素营养剂。多数患者经口摄入预消化的营养剂的依从性较好。患者对半要素饮食、聚合物配方或免疫营养（谷氨基酸、精氨酸、ω－3脂肪酸和益生菌）耐受性相当，营养配方的差异对AP患者感染发生率和病死率无明显影响。营养支持疗法的配剂类型目前多分为要素型、半要素型、非要素型。要素型配剂是指氨基酸、单糖和足够的脂类，可以完全消化吸收；半要素型配剂含有多种长链、单糖、葡萄糖聚合物或者淀粉以及甘油三酯，能够较少的消化；非要素型配剂包含非水解蛋白、复合糖、长链甘油三酯。
理论上要素型及半要素型配剂与标准制剂相比，可减少胰腺的分泌。Petrov等进行的Meta分析表明，非要素型配剂与要素或半要素配剂相比，并没有显著增加喂养的不耐受性、感染的并发症以及AP患者的病死率。
4肠外营养（PN）
对于EN无法提供足够营养的重症患者，应给予静脉营养即PN，但是何时开始PN存在争议。欧洲肠外与肠内营养学会推荐SAP患者如果只能部分EN或者不能耐受EN时应开展PN，通常在入院后24-48h即可开始PN，但也有研究表明延迟给予PN，患者可能受益更多。而对于PN的静脉营养液体量、液体种类、输注时间等问题目前仅有动物研究或非对照的人群试验，没有前瞻性的对照试验，尚需更多的研究证实。
5总结
大多数MAP患者不需要营养支持治疗。如果入院后5-7d仍不能正常进食，或者不能耐受7d或更长时间的经口进食的患者推荐营养支持疗法。AP与肠黏膜免疫紊乱相关，EN可以修复肠黏膜屏障，较PN能减少并发症及病死率；对于不能耐受EN的患者可以使用PN。在48h内开展EN对疾病的转归有积极的作用，SAP患者给予EN的方式多采用经鼻空肠管途径，经鼻胃管亦是可行的。目前尚没有足够的证据支持半要素或者要素型EN优于非要素型EN，免疫增强型EN营养制剂及益生菌不作为常规推荐。SAP的营养支持疗法仍有许多问题有待进一步研究。
参考文献：
[1]方晓君. 肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床效果研究 [J]. 中国保健营养，2013，2（7）：3604-3605.
[2]黄东平等.急性重症胰腺炎螺旋型鼻肠管早期肠内营养支持 [J]. 肝胆胰外科杂志，2014，6（3）：187-189.
[3]曾满生.早期肠内营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的临床价值 [J]. 现代诊断与治疗，2015，14（19）：4482-4483.
论文作者:李子文,张文青
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/9
标签：营养论文; 患者论文; 胰腺炎论文; 肠道论文; 要素论文; 黏膜论文; 胰腺论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;