襄城县中医院骨科 河南襄城 461700
【摘 要】目的：探讨非吻合血管与吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死哪种方法临床上更有优势。方法：2005年8月一2013年8月手术治疗的股骨头缺血性坏死患者，按ARCO分期Ⅱ期A、Ⅱ期B、Ⅱ期C和Ⅲ期A、Ⅲ期B，且按CJFH分型为C1、C2型患者95例147髋，分为两组。非吻合血管组：51例78髋，男38例，女13例；年龄22～50岁，平均（40.6±6.2）岁；应用髓芯减压新鲜骨髓骨泥植入多孔自体腓骨棒支撑术治疗。吻合血管组： 44例69髋，男35例，女9例；年龄21～48岁，平均（39.2±7.1）岁；应用髓芯减压自体髂骨粒植骨加吻合血管的游离腓骨移植术治疗。治疗后按每髋关节功能(Harris评分）对比，取腓骨侧小腿的并发症下肢感觉异常、踝部痛、踝部跛行等的对比。结果：95例147髋均获随访，时间12～80个月，平均51.5个月。以Harris评分的提高评价疗效：非吻合血管组提高15.5±4.71；吻合血管组10.3±5.79，吻合血管组并不优于非吻合血管组。取腓骨侧并发症对比：非吻合血管组有2个小腿明显不适，占2.56%髋，无痛无跛行无感觉异常；吻合血管组，下肢感觉异常3个小腿足，占4.35%髋，踝部痛5个，占7.25%髋，小腿肌力异常致踝部跛行6个，占8.7%髋，本组并发症共有13小腿，占18.84%髋。取腓骨处再生连接：非吻合血管组51个，占65.38%，余皆有再生但无连接；吻合血管组，取腓骨处再生为1个但无连接。结论：多孔自体腓骨棒支撑术与吻合血管的游离腓骨移植术治疗股骨头缺血性坏死，前者并发症少且获得较好的整体效果的优势。
【关键词】股骨头坏死；吻台血管游离腓骨移植；减压；骨移植
【中图分类号】R743.31 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0637-03
【Keywords】Avascular necrosis；Vascular anastomosing free fibula grafting；Decompression；Bone transplantation
目前股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）的保头治疗仍是世界性的难题，保留自身股骨头已成为ONFH治疗研究的重中之重[1] 。较早期ONFH理想的保头治疗方法应具有以下特点：彻底清除坏死骨，缺损区植入有活性具有一定结构及力学支撑作用的骨；临床治疗效果具有可重复性和一致性；低并发症发生率；获得一个相对无痛功能正常的关节，延缓或避免人工关节置换。为寻求这一方法，我们将目前取得的较好疗效的两种方法进行对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
临床资料与分组 为更具有可比性我们使用了以下纳入和排除标准。纳入标准：按世界骨循环研究学会（the Association Research Circulation Osseous, ARCO）的分期标准[2]符合ARCO分期Ⅱ期A、Ⅱ期B、Ⅱ期C和Ⅲ期A、Ⅲ期B，且按CJFH分型[3]为C1、C2型的病例，全身状况及其它系统无手术禁忌症者。排除标准，不符合上述分期、分型者，有明确的病因（如激素、酒精、减压病等）无排除者。
从2005年8月一2013年8月共选出95例患者147髋，随机分为两组进行游离移植腓骨手术治疗的ONFH。非吻合血管组： 51例78髋，男38例，女13例；年龄22～50岁，平均（42.6±6.2）岁；应用髓芯减压新鲜骨髓骨泥植入多孔自体腓骨棒支撑术治疗。吻合血管组： 44例69髋，男35例，女9例；年龄21～48岁，平均（39.2±7.1）岁；应用头颈部开窗减压自体髂骨粒植骨加吻合血管的游离腓骨移植术治疗。手术均由第一作者完成，分组按双盲法，再由患者同意确定。两组患者临床资料对照见表1，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组分别采用了取自体腓骨的不带血管非吻合血管植骨术与带血管吻合血管植骨术的两种治疗方法。
1.2.1 非吻合血管组 髓芯减压病灶清除新鲜骨髓骨泥植入多孔自体腓骨棒支撑术
1.2.1.1 导针定位确定髓芯减压通道:连续硬膜外阻滞麻醉下，于股骨大转子下外侧3-5cm切口，切开皮肤后再切开股外侧肌直达骨皮质，以骨坏死区的中心为进针方向插入导针，导针插入到坏死区软骨下5mm，术中C臂透视证实导针的位置方向完全达到预定目标为止，并测量通道长度和病灶深度。
1.2.1.2 游离腓骨的切取及多孔腓骨棒制作同时收集新鲜骨粉：取对侧小腿中段外侧做10cm—12cm切口。腓骨长短肌后肌间隙进入，锐性切开腓骨骨膜，骨膜剥离子以正确的方向在非重复下剥光骨膜，根据导针通道确定的截骨长度，设计取腓骨正中段。于远、近截骨部位用线锯锯断取出，供区切口分层缝合。然后用2.0-2.5钻头将取出的腓骨间隔0.6cm-1cm相互垂直方向钻透双侧皮质，形成多孔，钻孔钻下的骨粉用吸引器连接输血器的血液成份过滤网收集。再将多孔腓骨从直径12mm的环钻中通过，同时同上收集钻下的骨粉，形成与减压通道相匹配的多孔骨棒，骨棒通过环钻时钻下的骨条用骨剪剪成直径小于2mm的骨粒混入骨粉备用。
1.2.1.3 通道形成骨泥收集及髓芯减压股骨头内死骨清除：用空心钻沿导针钻直径12mm骨通道：分两段进行，正常骨段和病灶段，先钻正常骨段，边钻边用连接吸引器的输血器的血液成份过滤网收集骨泥，正常骨段通道钻完后取出钻头清洗并收集钻头上的骨泥；进入坏死区后的骨泥不收集。死骨清除:用角度刮匙或专用死骨清除器，伸入到坏死区通道内清理股骨头内死骨，深度计算应结合C型臂X光监控下进行，清除坏死骨至关节软骨下5mm，取出的坏死骨可送病检，然后冲洗并吸引干净病灶腔。
1.2.1.4 新鲜骨髓骨泥制成：将钻孔收集的骨泥中的血水吸干和制作腓骨棒收集的骨粉混合，再用骨穿针抽取髂骨的骨髓1-2ml，将骨粉拌成骨泥备用。
1.2.1.5 骨泥填充与骨棒植入：将制成的新鲜骨髓骨泥通过专用导管送入到病灶腔底部，充满病灶腔和部分通道，再将多孔腓骨棒击入骨通道，进入到实音区时通过C臂透视证实到目标位置为止。修平腓骨棒尾部，用明胶海棉填充腓骨棒髓腔外口。冲洗后分层缝合伤口，术毕。
1.2.1.6 术后处理：麻醉恢复后即可在踝套牵引下行髋膝无压力主动运动。口服中药复元活血汤加减。8-12周后据Xray决定下床活动。
1.2.2 吻合血管组 髓芯减压自体髂骨粒植骨加吻合血管的游离腓骨移植术
1.2.2.1 游离切取血管蒂腓骨段：取对侧腓骨中上1/3处为中心的沿腓骨切口长15cm，腓骨长短肌后侧入路，锐性游离腓骨长、短肌起点，保留骨膜组织，从腓骨小头下6cm处和向远端8cm处线锯切断腓骨，切开骨间膜及其附着的肌组织，显露腓骨动静脉，游离出足够长度的血管，暂不剪断结扎，原位放置，当受区的血管和骨端准备妥时，在高位和低位分别切断腓动静脉，也可作成双血管蒂(为操作方便，下端的血管蒂可在取出腓骨前先行断下，缝线标记)[4] 。将腓骨滋养血管对侧的骨膜纵行切开，向两侧剥离达腓骨周径的1/3到1/2，使腓骨膜成扇形展开。
1.2.2.2 植骨槽形成坏死骨病灶清除：髋部取Smith-Petersen切口入路，纵行切开关节囊，见有炎性增生组织及血管翳组织给予切除，股骨颈前外侧向病灶内钻入导针，C臂透视证实导针目标位置正确后，沿导针凿成与腓骨外径相应的骨槽，骨槽深入股骨头内凿成骨洞，取出导针结合影像位置，凿刮除坏死骨囊变区。
1.2.2.3 取骨植骨和吻合血管的游离腓骨植入：取适量髂骨植入病灶打实，此时剪断腓骨血管蒂，结扎供区远近端血管，取出腓骨段，适当修整腓骨远端轻击入股骨头骨洞内，余部轻击无骨膜覆盖的骨外端处嵌入骨槽内，腓骨骨膜剥离面与股骨颈骨槽紧密相嵌合[5] ，以一枚可吸收钉固定腓骨外端。腓骨动静脉与旋股外动静脉相吻合。术后皮牵引3～4周，口服中药复元活血汤加减，8-12周后据Xray决定，是否下床活动。
2 疗效评定标准
2.1 功能用髋关节Harris评分系统[6]进行评分：疼痛（44分）、功能（47分）、关节活动范围（5分）、畸形（4分）；优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜69分；影像以CT和X线片评定：观察股骨头处形有否塌陷，关节间隙改变，坏死区密度改变。优：外形无塌陷，关节间隙正常，坏死区密度增高；可：坏死区塌陷＜3mm，关节间隙正常，坏死区密度无改变；差：塌陷≥3mm，关节间隙变窄，坏死区密度降低。
2.1.2 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。定量资料以（ ±s）表示，采用 检验；定性资料（例数）用率或构成比表示，采用 2检验；疗效比较为单向有序列联表资料，采用秩和检验。以 ＜0.05为有差异统计学意义。
3 结果
3.1 两组治疗后不同时间Harris评分比较 结果见表5.两组差异有统计学意义，说明不吻合血管组优于吻合血管组。
3.2 两种术后末次随访，同时用Harris评分和CT或X线片评定其优良率比较，因临床和影像评比成非线性关系，2者不一致是靠下一级。
表6 两种术后末次随访Harris评分和CT或X线片评定的优良率比较
Tab.6 Changes of
4 讨论
ONFH的治疗是骨科的难题，寻找微创安全且有效的股骨头坏死治疗方法一直是骨科研究的热点[8]。ONFH不同时期及不同部位的保头治疗是不同的，应合理选择适当的治疗方法[9]骨移植术后由于股骨头塌陷造成骨性关节炎是带血运骨移植术后行关节转换的主要原因，如何增加骨缺损区域的支持能力仍是我们迫切研究的问题[9]。通过本文的对比研究发现，自体多孔腓骨棒与股骨近端严密的打压嵌合正是解决了骨缺损区域的支持能力问题，反推回去，说明腓骨的多孔化解决了血运问题，而提供的支持力明显强于带血运的骨移植。从本文对比的结果看，非吻合血管法临床效果更好，手术的发症更少。因为ONFH保头治疗的关键在于彻底清除坏死骨、股骨头血运的重建、增强骨缺损区域的成骨能力和支撑[10] 基于这三点，有几种新的治疗方法问世，如：髓芯减压结合BMSCs植入，髓芯减压结合钽金属棒植入[11，12]带血运的骨移植结合钽金属棒植入，及其它生物支架也在不断改良[9]。这些方法都需要支架支撑作为基础，而每种支架都有不足之处，显然作为自体腓骨是最优的，腓骨是坚质骨具有较强的支撑作用，可以防止骨小梁骨折及股骨头塌陷，多孔化后与股骨头颈部正常血运处自然联通，为血管化的修复提供较好的环境。吻合血管的方法不能给腓骨多孔化，只能靠血管供血，而血管的通畅受吻合质量、体位、局部组织情况等多种因素影响，而目前倾向是既不用浮标皮瓣，也不用术后血管造影观察腓骨成活[13]。而从两组临床疗效和影像的对比观察，非吻合血管法较吻合血管法更优，当然不排除新鲜骨髓骨泥植入的因素。再说骨泥由自体新鲜密质骨粉+自体即抽的骨髓混合而成，比非自体生物填充及支撑更优，因为抽取的红骨髓含基质干细胞（bone marrow stromalcells, BMSC），增殖分化能力旺盛，能表达多种基因，并能分泌多种成骨活性因子，且具有干细胞的特点，可分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞和成肌细胞，为爬行替代、骨折愈合创造有利条件，已在体外研究及体内骨与软组织损伤修复方面显示出良好的应用前景［14，15］，骨泥有较好塑形性，受骨棒挤压时，能更均匀一致的填充空腔,而骨粉和骨棒都来源于皮质骨，因是坚质骨具有较强的支撑作用，在抗塌陷期为血管化的修复提供了较好的力学环境。
然而取腓骨引起踝关节紊乱这一现象近年来不论在临床资料中，还是实验研究中都引起人们重视[16-17],而取腓骨处因留下了完整的骨膜，和其周围的血管和肌肉，为腓骨再生创造了条件，大部分的腓骨完全再生连接就基于此。其手术后的并发症的减少也基于此。
ＯＮＦＨ 其发病机制不是单一的，其血流动力学改变是复杂的，不同机制的股骨头供血障碍需要选择不同的手术治疗方式。因此，加强对ＯＮＦＨ 发病机理及病理变化过程的的认识，进而有助于规范化诊疗这一疾病 [18] 。根据赵德伟，股骨头坏死血运分区及临床指导意义，非吻合血管法对股骨头内支持动脉及干骺端动脉破坏最小，最适用于股骨头坏死分区4区（即静脉瘀滞型），而对于动脉缺血型的1区或2区坏死则不适应，而适用于血管吻合法［19］。
临床上有很多术式，但术后疗效和并发症报导不尽相同，如何改善和选择更合理的治疗方案成为目前研究的热点，为此我们选择了分期分型较为接近的病人进行对比研究，从本资料的临床效果说明其ARCO分期Ⅱ期A、Ⅱ期B、Ⅱ期C和Ⅲ期A，且按CJFH分型为C1、C2型的病例，更适合用非吻合血管法的髓芯减压病灶清除新鲜骨髓骨泥植入多孔自体腓骨棒支撑术，但因两组病例均无血管造影，只能从临床效果推断，是其不足之处。又因本研究样本量较少，同时为了有可比性排除了ARCO分期Ⅰ期和Ⅲ期B、Ⅲ期C，和按CJFH分型为C3型的病例，可能对研究结果造成一定的偏倚，其临床疗效和并发症有待严格设计多中心、大样本的临床资料进行评价，其修复机制有待基础实验进一步深入研究。
ANFH 是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，及髋关节功能障碍的疾病。
塌陷总是发生在疼痛之后，也是决定预后的关键，也是选择保髋与换髋的主要依据。
ANFH 集中在30-60岁，其中40-49岁为发病高峰，男比女早3-4年，男占70.1%，女29.9%。占全髋关节置换患者的35.9%；股骨头坏死总体病因构成比例：激素24.4%；酒精30.5%；特发28.7%；创伤16.4%；
早期股骨头坏死保头尚无一种治疗方法达到理想的效果，短中期保头成功率60%～80%。
保头治疗的明确目的：获得一个相对无痛、功能基本正常的关节，延缓或避免人工关节转换。
中药预防，中医辩证，SANFH主要是血瘀证，认为气血不通，瘀滞而产生的血瘀，治疗以活血化瘀中药应用最多，常用中药有丹参、川芎、黄芪、红花、赤芍、当归、骨碎补等。
吻合血管组治疗优良率为84.05%,这与目前临床多数报道相似[20] ,总之，髓芯减压病灶清除新鲜骨髓骨泥植入多孔自体腓骨棒支撑术，可对股骨头起到良好的支撑作用，多孔化腓骨植入后，完全缺血的股骨头病灶区血液供应得以重建，新鲜的骨髓骨泥成骨细胞代谢旺盛，促进了病灶区的爬行替代过程，重塑股骨头的正常结构，对于已经出现软骨面少量塌陷的，经过挤压打入起到即刻支撑复原。与吻合血管的游离腓骨移植术相比：①手术损伤更小；②使股骨头坏死区域植骨更均匀充分；③取骨处多数可再生，供骨肢体并发症更少；④手术不进入关节，对其功能影响小，恢复更快。
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论文作者:李松林,康豪杰
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：腓骨论文; 血管论文; 股骨头论文; 多孔论文; 缺血性论文; 病灶论文; 关节论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;