大理市第一人民医院 671000
【摘 要】目的 探讨连续性肾脏替代疗法（CRRT）在危重患者中的应用护理，在改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水电解质和酸碱平衡及营养支持等方面具有独特的优势。方法：对16例行CRRT治疗的患者进行规范的管理与监护，做好病情监测，保持血路通畅，预防并发症的发生。结果：16例患者中好转14例，死亡2例。
【关键词】CRRT治疗；ICU；护理
连续性肾脏替代疗法（CRRT）是在间歇性透析基础上发展起来的，与传统血液透析相比，在改善心血管稳定性、维持脑灌注、有效控制高分解代谢、维持水电解质和酸碱平衡及营养支持等方面具有独特的优势。随着CRRT技术的不断改进和完善，CRRT治疗目的已不仅仅局限于功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。随着CRRT技术的发展和逐步成熟，它能通过超滤、灌流、附着、吸附等一系列技术，CRRT在抢救危重患者中发挥了其独特的优势【1】，并在ICU患者中得到广泛应用，我科自2017年12至今对16例危重患者成功的进行了CRRT治疗，临床效果良好，现总结如下：
1、临床资料
1.1一般资料
本组16例患者，16例均为男性，年龄１8～85岁，平均50岁。尿毒症1例，2型糖尿病并酮症酸中毒2例，急性肾功能衰竭2例，慢性肾功能衰竭11例。
1.2治疗方法
所有患者入院后给予抗感染、营养支持等对症治疗后，16例均用股静脉留置双腔导管建立血液通路。静脉导管选用德国贝郎双腔导管，血液静化系统采用德国贝朗公司生产的DilpactCRRT机，选贝朗公司Diacap Acute M血滤器，同步前后比例稀释法进行连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）治疗。置换液配制：A液0．9％NS2500 m1+50％GS 15ml+灭菌注射用水500 m1+25％MgSO4 2.5ml 或根据患者电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液成分。
血浆置换用2000 ml血浆、或者用聚明胶等代血浆替换，使用枸缘酸钠抗凝，血流量控制在150～200 ml／min。超滤率控制在200～400 ml／h，置换液流量一般1500～2000 ml／h：治疗中各项操作均由ICU护士完成，所有置换液均使用3 L袋由护士按无菌操作原则现配现用。根据患者血气分析结果中血钾情况，决定是否需加入氯化钾及剂量，所有液体现配现用。
1.３ 结果 本组 16例患者经过 CRRT 治疗后，好转 14例，死亡 2例。
2、护理
2．1 CRRT开始治疗前，应对患者进行一次全面的体检和完整的评估。全面了解患者病情，做好解释工作。准备好抗凝剂、配置透析液及置换液的各种药物，床边备好抢救药物、仪器等。
2．2接受血液净化治疗患者均为急危重患者．病情危重、生命体征不稳定、随时需要抢救患者。加上大量血液引出体外，治疗时间长，经济负担重，清醒患者在ICU病房无亲人陪护，感到紧张、焦虑和恐惧，失去信心，不配合治疗。因此，治疗前对清醒患者进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。
2．3维持血管通路通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。因行CRRT者多为重症患者，患者均为深静脉置管建立血管通路，极易并发感染和败血症，严格按无菌操作置管。对神志不清者，适当约束四肢，根据病情需要给予相应镇静剂进行镇静治疗，并加强监护，防止血路管或留置针拔脱；对神志清楚者，耐心讲解其重要性及安全性，消除顾虑，取得配合。插管成功后，应妥善固定，保护插管部位，且应间隔1～2 h后再行CRRT治疗，以防穿刺点出血或渗血【2】。
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2．4在连续血液净化治疗中应用局部枸缘酸钠抗凝，一般在体外循环的动脉端（离心部分）或外周静脉输入适量的枸缘酸钠，同时在体外循环的静脉端（回心部分）输入适量的钙离子即可。更换枸缘酸钠置换液应迅速避免长时间无枸缘酸钠进入血液而导致滤器凝血。补充钙剂由输液泵从双腔导管的静脉端接一三通开关直接泵入，避免由外周静脉输入钙剂后出现的局部钙盐外渗沉积等并发症【3】。
2．5根据电解质检测情况酌情调整置换液电解质浓度，根据患者出入量情况调整置换液的量，要求现配现用。置换液大量液体输入体内极易发生热源反应，配制时需在治疗室或专门配制室进行．严格按无菌操作，预防热源反应的发生。16例患者经过CRRT治疗，均未出现热源反应。
２．6监测凝血功能状况CRRT治疗是连续性体外循环，准确使用抗凝剂十分关键。为此，在行CRRT之前采用0.9%N.S2000+UH12500U的预冲液，将预冲液灌满体外循环回路，预冲液并不直接进入体内，通常在引血时被放掉。且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环管路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。CRRT治疗过程中常见凝血相关原因有：①肝素化剂量不足；②高凝状态；③血流量小；④长时间持续CRRT；⑤CRRT机技术故障；⑥血泵中断过久，没有及时更换置换液【4】。
2．7 CRRT治疗结束后 先推注生理盐水10 ml冲净导管内残留血液，再将肝素钠注射液0.4ml（2500U）用生理盐水稀释成4 ml。导管动、静脉端各推注2 ml，消毒导管口末端后扭紧一次性肝素帽，用无菌纱布包扎妥善固定。暂时不用的静脉通路24 h封管1次【5】。再次进行CRRT治疗时，先将导管内的肝素液抽出，并确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT治疗。
2．8预防出血、脱管 深静脉导管牢固固定，防止出血及脱出现象的发生。护理人员应向家属和患者讲明深静脉留置导管的重要性及注意事项，防止感染。深静脉留置导管严格按无菌操作护理深静脉置管，需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定。嘱患者尽量减少不必要的活动。对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管，局部加压按压1～2 h，确定无出血方可停止。
2．9 皮肤护理 由于患者卧床、水肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力降低，且弹性差；再加上CRRT治疗时间长，患者活动受限，容易发生压疮。本组患者除给予气垫床外，每２～３小时协助翻身１次，保持衣服、被褥清洁干燥柔软，床单整洁，通过以上护理措施，16例患者无1例压疮发生。
3小结
随着CRRT技术的发展和逐步成熟，中、可通过超滤、灌流、附着、吸附等一系列技术，在CRRT在抢救危重患者中发挥了其独特的优势。在调节水电解质平衡，清除各种代谢产物、毒物、药物和各种炎性递质的同时，还具有能为患者按需要提供营养补充，可在患者床旁进行治疗等优点，使危重患者的总体水、电解质及酸碱平衡状态控制在正常的生理范围内。该法广泛用于重症急性肾功能衰竭、系统性炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、急性坏死性胰腺炎、大面积烧伤抢救，有利于疾病的恢复，与呼吸机、全静脉营养一起成为ICU的3大支柱【6】。因此，CRRT治疗逐渐成为重症医学科的救治法宝．作为ICU护士，不仅要有全面的护理理论而且要具备熟练的技术操作能力。充分了解治疗原理，在具体实施过程中积极配合医生进行各项操作，行CRRT期间进行严密监护，正确操作，及时发现和处理出现的问题，保证CRRT的顺利进行，是CRRT达到良好治疗效果的关键，也将全面提高危重患者的救治成功率。
参考文献：
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论文作者:赵子丽,赵桂仙
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/11/23
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