【关键词】冠状动脉疾病 体层摄影术 X线计算机 冠状血管造影术
【中图分类号】R543.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0019-02
随着人民生活水平的不断提高，我国冠心病发病率在不断提高，心血管疾病是目前患者死亡的主要原因之一。在众多的冠心病检测手段中，有创的经皮冠状动脉造影(coronary arteryangiography，CAG)是冠心病诊断的“金标准”，但CAG具有一定创伤性，具有潜在的严重并发症，且费用昂贵，仅在有较为严重的临床指征时才被应用。因此寻找一种可靠的、无创伤性检查冠状动脉疾病的方法是临床心脏病学发展的主要目标，除了能发现冠状动脉高度狭窄外，发现冠状动脉脆弱的动脉粥样硬化斑块也非常重要，早期治疗可防止斑块破裂。
随着多层螺旋CT（MSCT）及心电门控技术的问世，冠状动脉（简称冠脉）多层螺旋CT血管造影（MSCTA）已成为现实，是一种安全、无创、经济的影像学方法，作为微创性检查，具有广阔的应用前景［1-3］。MSCT的应用是CT发展史上的一大飞跃，它采用新的运算法则，空间分辨率和时间分辨率大大提高，结合心电门控技术，能有效地消除心脏运动伪影，使冠脉CT血管成像得以实现。MSCT应用多种重建方法，可以多视角评价管腔、管壁的病理变化，对钙斑、血栓和支架的显示优于DSA，显示管腔狭窄的敏感性、特异性也很高。经研究分析，16排及以上多层螺旋CT对于冠脉病变的检出有较高的价值。
1、多层螺旋CT冠脉成像技术
患者于检查前保持平静状态，测试患者心率、血压和呼吸情况，对心率在80次／min以上的患者，根据实际情况让其服用一定剂量的倍它乐克，使心率达到检查要求。使用16排及以上螺旋CT进行扫描前，先做胸部钙化积分分析，范围：上包括主动脉弓，下包括心脏隔面下2cm。使用前瞻性心电门控技术，扫描参数为120kV、130mA，旋转时间为0.4S，扫描时间为3～7.s，获得的图像用来测定钙化积分值。在行冠脉成像前，连接好心电监测仪，使注射器处于准备工作状态，由前面的钙化积分图像确定好扫描范围，采用回归性心电门控技术。注射器有A、B筒，A筒造影剂使用碘海醇，B筒为生理盐水。注射方案中，先用B筒试打20mL生理盐水；在冠脉成像的同时，用A筒注射造影剂80mL，速度为5mL／s，再用B筒20mL的生理盐水稀释。开始前进行呼吸训练，尽量使呼吸上下幅度不超过10％，达到要求后，进行触发CT冠脉扫描。扫描数据上传后，医生通过对容积数据进行最大密度投影(maximumintensityprojection， MIP)、曲面重建 (curving planereconstruction，CPR)、多平面重建(multi plane reconstruction， MPR)、容积再现(volume rendering，VR)等技术处理后，获得冠脉的全貌图，进行全面的分析。
2、多层螺旋CT冠脉成像的应用
2.1. MSCTA在冠脉狭窄中的应用：MSCTA可较好显示冠脉主干及其2～3级分支，以及管腔的畅通状况；还可判断狭窄的形态特点和性质。以DSA为金标准，相关文献报道MSCTA发现冠脉狭窄（冠状动脉腔径狭窄50%）的敏感性为81.8%，特异性为90.1%［4］。MSCT对冠脉近中段病变的显示，尤其是前降支病变的显示率很高，而冠脉流行病学资料显示，冠脉粥样硬化主要发生在冠脉主干的近心段，发生率以前降支的近中段最高，占75%，因此，MSCT可作为冠心病高危人群的一种筛查手段[5]。
2.2 MSCTA对冠状动脉粥样硬化斑块的评价及临床意义：MSCTA实现了冠脉斑块成分的定量和定性分析。MSCTA不仅可以发现小的非钙化斑块，还可通过测量CT值区分冠脉的钙化斑块和非钙化斑块［6］，明确斑块的位置、形态和长度及斑块与冠状动脉分支的关系。CT值为负值的斑块可以肯定为软斑块。因为非钙化性斑块早期易破裂，所以区分钙化斑块与非钙化斑块有非常重要的临床意义[7]。在评价冠脉斑块各种图像重建方法中，以MPR为最佳方法。斑块CT值的测量以横轴面最佳，但CT值的测量可能存在误差。MSCTA图像中，影响CT值测量的因素有：（1）心脏搏动的伪影：在CT扫描时，可以通过减慢患者心率的方法减少心搏伪影的影响。（2）CT图像部分容积效应：在不明显延长扫描时间的基础上，薄层扫描有利于降低部分容积效应的影响。（3）对比剂浓度：CT值的测量受对比剂浓度的影响，有研究者称其为“假增强效应”［8］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当斑块周围管腔内对比剂浓度达250～300HU时，会出现这种影响。（4）斑块本身的影响：有些斑块密度不均，既有脂肪成分，又有纤维、钙化成分。因此在CT扫描和诊断时注意到以上因素的影响，才能正确测量CT值，提高各种斑块的检出率。
早期易破碎的软斑块的检出对于避免急性冠状动脉疾病的发生至关重要。斑块的不稳定性与以下因素有关：丰富的脂肪、薄纤维帽、炎细胞浸润等。CT可确认脂肪、水、纤维成分，所以依据CT值可以诊断斑块的性状。冠状动脉MSCTA作为一种无创检查，可替代DSA用于易破碎的软斑块的早期检查。
2.3 MSCTA在冠脉搭桥或内支架术后随访中的应用：对冠脉搭桥或内支架术后随访，尚无特别有效可靠的非创检查，MSCT的问世为临床提供了一种新的检查方法[9]。MSCTA可以显示搭桥血管的形态和位置，判断桥血管与支架内腔通畅程度及支架远端血管的情况。由于无法准确判断支架内再狭窄，或支架处CT图像质量不良而无法评价。因此如何应用MSCT评价冠脉内支架的通畅与闭塞尚需做更多的研究。
2.4 MSCT可以显示心脏、冠脉周围结构，如肺、胸膜、纵隔等组织；能显示冠脉血流的形态和功能状态及心肌及其损伤的代谢性变化和组织学特征［10］。
3、MSCTA在冠心病中应用的局限性
右冠状动脉2、3段移行处易受右房搏动的及呼吸的影响，容易误判狭窄。因左心耳与左室间空隙较小，部分患者很难暴露左旋支，使其狭窄易漏诊。MSCTA对侧支、末梢段和管腔直径小于2mm的血管不能进行分析。MSCTA对完全闭塞血管的侧支的诊断存在局限性，也不能区分完全闭塞的血管输送是顺行还是逆行灌注。对于冠脉有广泛或严重钙化者的管腔狭窄程度的评价有一定限度。
总之，MSCT冠脉造影能准确显示冠脉主干，能比较准确地区分冠脉的硬、软斑块，并能显示冠脉的通畅性，同时64层MSCT在观察冠脉支架术后有无再狭窄方面具有独特的优越性，具有微创性和多视角观察的优点，是评价冠脉病变重要的诊断与筛选方法。但是MSCT冠状动脉成像也存在一定的局限性，随着CT技术的发展、分辨率和扫描速度的提高以及检查技术的改进，这些问题有望得到解决。
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论文作者:杨涛
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：冠状动脉论文; 狭窄论文; 螺旋论文; 支架论文; 门控论文; 造影论文; 多层论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;