2黑龙江省大庆市华大中医院 163000
[摘要] 腹腔镜下阴式子宫切除可弥补单纯传统阴式子宫切除的不足，综合了开腹和阴式子宫切除的优点，有效提高了传统阴式子宫切除的成功率和安全性；腹腔镜辅助的阴式子宫切除既有开腹手术清晰的视野，又避免了阴式子宫切除处理附件的困难。可先在腹腔镜下处理附件，降低手术难度，又可经阴道顺利取出切除的子宫；在腹腔镜下可同时处理盆腔其他病灶。这是一种手术效果好、副反应及并发症少、术后机体恢复快、易被患者接受的手术方式。以往阴式子宫切除术只选择脱垂子宫，而非脱垂子宫难以经阴道切除，现已成功开展多例此种手术，深受患者的欢迎
[关键词]子宫切除术；阴式；腹腔镜辅助
传统阴式子宫切除是在不了解盆腔的情况下，盲目进行阴式子宫切除。辅以腹腔镜后，可直接了解盆腔情况，子宫大小、形态，附件情况，病变性质等进行盆腔评估，决定手术范围及手术方式[1]。腹腔镜下阴式子宫切除既有开腹手术清晰的视野，又避免了阴式子宫切除处理附件的困难。可先在腹腔镜下处理附件，降低手术难度，又可经阴道顺利取出切除的子宫。在腹腔镜下可同时处理盆腔其他病灶，如粘连分解、卵巢囊肿剥除、附件切除、内异灶处理等[2]。但阴式子宫切除受许多因素影响，适应证受到限制，辅以腹腔镜后扩大了阴式子宫切除的适应证。现结合实际病例总结分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2014年5月-2018年11月，开展腹腔镜辅助的阴式子宫切除（LAVH）31例患者年龄35-52岁，平均44岁；本次入选的病例均为子宫肌瘤患者。病症分析：根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤[1]，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也起重要作用；子宫肌瘤多见于育龄(本组入选的病例都是育龄女士，占100%)、丧偶（本组占20例占64.5%）及性生活不协调的妇女。
1.2手术方法：取截石位，安放举宫器；采用日本奥林巴斯腹腔镜设备，所有病例采用气管插管加静脉全身麻醉。腹腔脐部穿刺充气后，置镜检查盆腔情况，可行镜下手术者于下腹两侧置2个穿刺孔放入器械。将子宫推向腹腔偏向一侧，充分暴露对侧附件，便于操作。保留附件者，用双极电凝钳边电凝边切开围韧带、输卵管及卵巢固有韧带。切除附件者，电凝电切圆韧带及骨盆漏斗韧带，分离及电切阔韧带和膀胱子宫返折腹膜，稍向下及两侧分离膀胱返折腹膜，留置套管鞘。取出导尿管及举宫器，经阴道暴露宫颈，钳夹并向下牵引宫颈，在宫颈阴道黏膜交接处环形切开，深达筋膜，提起阴道黏膜切缘，用弯剪刀向下紧贴筋膜向上推进、撑开、分离1-2次，即可分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，打开子宫前后腹膜分别逆行钳夹、切断、缝扎双侧骶韧带、主韧带、子宫血管。经阴道取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。腹腔充气检查盆腔手术部位，若出血则电凝止血，冲洗盆腔或留置药物，关闭气源，取出套管鞘，脐部穿刺孔内缝1针，小穿刺孔钳夹片刻即可。
1.3.结果：入选的31例病例，因一例因盆腔脏器致密粘连而中转开腹外，余30例均顺利完成手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中根据患者年龄及双侧附件状况而行切除或保留附件。术中出血80-200ml，手术时间30-120分钟，静滴抗生素2-3天，住院时间3-5天。
2.讨论
子宫切除手术在妇产科并不罕见，子宫切除的方法非常多，传统的手术方式就是经腹子宫切除术，目前比较常用的腹腔镜下的子宫切除手术，还有一种手术是很多人不了解的，那就是经阴道子宫切除术。
经阴道子宫全切，顾名思义就是从阴道切除，腹部没有切口，然后再从阴道把子宫取出来的过程。这种手术方式凡需子宫切除而无经阴道禁忌症者均适合，尤其对腹壁肥厚、子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者最合适。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是经阴道进行子宫或附件切除的一种手术。术后患者起床活动早、出现肠胀气少、进食早、住院时间短。这是一种手术效果好、副反应及并发症少、术后机体恢复快、易被患者接受的手术方式。以往阴式子宫切除术只选择脱垂子宫，而非脱垂子宫难以经阴道切除，现已成功开展多例此种手术，深受患者的欢迎。只要没有以下情况都可以经阴道手术[3]：1.较大或者位置低的子宫峡部肿瘤、宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤；2.子宫增大或者超过妊娠12周大小；3.附件肿物达到或超过6cm直径，或壁薄、粘连或疑恶性者；4.盆腔广泛粘连；5.盆腔恶性病变（宫颈的原位癌除外）；6.患者一般情况差或者合并阴道炎者；7.阴道有明显的畸形、狭窄难以手术纠正或粘连严重无法进行手术。阴式子宫切除的利大于弊，术后病人痛苦小，腹部无切口，病人乐于接受，手术的成功与否关键在于手术指征的选择，术前的评估非常重要，如果术中手术困难，必要时需改为腹式手术。如果您合并需要切除子宫的疾病，可以到医院咨询阴式子宫切除，进行术前的评估。
综上所述，腹腔镜辅助的阴式子宫切除不能完全取代经腹子宫切除，若子宫太大或不规则，子宫大于孕12周，盆腔严重粘连，宫颈和阔韧带肌瘤，阴道狭窄，不宜行腹腔镜辅助的阴式子宫切除和传统阴式子宫切除。目前认为腹腔镜辅助的阴式子宫切除术式安全、实用、省时[4]。因此，是被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。腹腔镜辅助的阴式子宫切除扩大了传统阴式子宫切除的适应证，使很多以往需要开腹的子宫切除病人避免了开腹。但要有熟练的阴式子宫切除和腹腔镜手术操作基础，防止损伤膀胱、输尿管和肠管。通过临床证实，完全在腹腔镜下切除子宫，器械操作复杂，技术要求高，手术时间较腹腔镜辅助的阴式子宫切除长，没有显示出比腹腔镜辅助的阴式子宫切除的优势，因此认为进行腹腔镜子宫切除腹腔镜辅助的阴式子宫切除，术式最可取。
[参考文献]
[1]林金真，冯赞冲，丁爱华. 实用妇科内镜学.上海：复旦大学出版社，2012，80-82.
[2]王静.超声测定疤痕肌层厚度在评估疤痕子宫妊娠患者愈合中的应用[J].中国医疗设备,2018,44:.
[3]刘润涛,穆霞.阴道冲洗辅助药物治疗念珠菌性阴道炎念114例临床分析[J].宁夏医科大学学报,2016,26:115-116.
[4]刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2015.
论文作者:1吴丽丽,2吴丽华
论文发表刊物:《健康世界》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/21
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